冠状动脉CT血管成像在老年患者中早期筛查应用

贺丽英 潘克梫

(清华大学医院放射科，北京 100084)

老年人是冠心病的高发人群〔1〕，确诊冠状动脉病变的“金标准”是侵入性冠状动脉造影(ICA)，但该方法有创、需住院、有一定的并发症，不能广泛应用于大量门诊老年患者。近年来，冠状动脉CT血管成像(CCTA)越来越广泛的应用于临床，随着螺旋CT硬件设备及图像后处理技术的不断提高，其诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性均达到了90%以上〔2～8〕。然而该技术在老年人群中应用仍存在以下问题导致检查不成功或图像质量差无法满足诊断，如患者不能良好按指令配合检查、不能长时间屏气制动、检查过程中紧张导致心率升高等。本研究旨在研究CCTA应用于老年患者的检查技术要点，以期提高老年患者CCTA的图像质量及诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 前瞻性研究，2014年5月至2016年4月在清华大学医院行CCTA检查的年龄≥60岁老年患者189例。排除标准：①碘对比剂过敏；②严重心肺、肝肾功能不全；③甲状腺功能亢进；④心脏起搏器植入或心脏瓣膜置换术后者；⑤冠状动脉搭桥或支架术后者；⑥非窦性心律、心率>90次/min者。其中男104例(55.0%)，女85例(45.0%)，年龄60～86岁，平均71.8岁。其中169例(89.4%)临床表现有胸闷或胸痛、心前区不适等症状，心电图可疑心肌梗死5例，上腹痛2例，临床无症状要求体检者13例。

1.2仪器与方法 采用Philips Brilliance 128层螺旋CT 和回顾性心电门控扫描技术。扫描参数：层厚0.9 mm，层间距0.45 mm，管电压120 kV，管电流采用自动调制以降低剂量〔3，4〕，螺距0.2，机架旋转时间0.4 s。显示视野(FOV)220 mm×220 mm，准直器孔径64 mm×0.625 mm，矩阵512×512。所有患者检查前签署《造影剂使用知情同意书》，对患者进行CCTA 检查流程介绍、心理安抚，强调降低心率及屏气制动的必要性和重要性。对患者进行呼吸训练，一次屏气9 s以上为训练合格，对听力严重减退或耳聋者采用看指示灯的方法反复多次呼吸训练。心率大于75次/min者口服倍他乐克25～50 mg，将心率降至75次/min以下。检查前3～5 min，给予硝酸甘油0.5 mg舌下含化。扫描范围自气管隆突下1 cm至心脏膈面。先平扫，对冠状动脉钙化及心脏瓣膜钙化等进行评估，然后注入对比剂增强扫描，对比剂使用碘海醇(35 g/100 ml)75 ml，肘前静脉留置18～20 G套管针，采用双筒高压注射器注射，对比剂注射完成后立即注射生理盐水50 ml，注射速率5.0 ml/s。采用对比剂自动跟踪触发技术，感兴趣区(ROI)选在降主动脉气管隆突下水平，触发动态同层监测，当CT值达到阈值(100 Hu)时，延迟7 s开始自动扫描。

1.3图像后处理方法 原始数据经标准函数重建后(重建时相45%、75%、78%)传至Philips CT图像后处理工作站，由2位5年以上CCTA工作经验的放射科医生应用心脏后处理软件对图像进行容积重组(VR)、多平面重组(MPR) 、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)重建。对心律不齐导致显示较差的图像进行心电编辑处理。利用冠状动脉分析软件观察血管的起源、走行、形态，判断有无斑块形成、管腔狭窄，对斑块性质、管腔狭窄程度进行评定，遇分歧时协商决定。

1.4图像质量评价 按照美国心脏病学会(AHA)分段标准评价每一例图像冠状动脉树的15段〔9〕。冠状动脉图像质量采用Likert 4级评分法。Ⅰ级：无伪影，对比剂充盈好、各段显示良好，边界清晰，无搏动伪影或血管中断；Ⅱ级：血管某段稍模糊，但连续性尚好，不影响诊断；Ⅲ级：血管有搏动伪影，无严重错层或阶梯状伪影，尚可作出诊断；Ⅳ级：血管显示不清、不连续、严重错层；对比剂充盈不良，伪影明显，不能诊断。

1.5狭窄程度判断 冠状动脉狭窄的判断采用国际上通用的目测直径法〔10〕：血管狭窄程度= (狭窄近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄近心端正常血管直径×100%。冠状动脉狭窄程度分级：①轻度狭窄(<50%)；②中度狭窄(50%≤管径减少≤75%)；③重度狭窄(>75%)；④闭塞(100%)。

1.6斑块性质判断 密度高于管腔内对比剂的斑块定义为钙化斑块，低于管腔内对比剂的斑块定义为非钙化斑块，含两种密度的斑块定义为混合斑块〔11〕。

1.7统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1图像质量评价 患者水平评级图像质量评价及阳性率见表1。依据AHA冠状动脉15段分段法，189例患者2 835个冠脉节段，CCTA显示了2 709个节段，显示率95.6%。其中各年龄段冠脉节段显示率分别为60～69岁组95.8%(1 092/1 140)，70～79岁组95.5%(1 203/1 260)，80～86岁组95.2%(414/435)，组间比较差异无统计学意义(P=1.000)。

2.2冠状动脉狭窄部位及程度 189例中112例(59.3%)冠状动脉有不同程度斑块形成、管腔狭窄，76例(40.2%)冠状动脉未见异常病变，1例冠状动脉瘘。共发现493段冠状动脉狭窄，分布部位及程度见表2。

2.3冠状动脉斑块性质、与血管狭窄的关系 轻度狭窄中，钙化斑块所致占比最高；中度狭窄中，混合斑块所致占比最高；重度狭窄中，非钙化斑块所致占比最高。见表3。

2.4其他发现 发现心肌桥6例，均位于LAD，厚度均在2 mm以内的浅肌桥。发现冠状动脉血管变异(左冠状动脉开口高位)1 例，冠状动脉瘘1例，心肌肥厚3例，左室壁钙化2例。发现主动脉夹层3例，纵隔肿瘤1例，周围型肺癌1例，肺内磨玻璃密度病灶5例，肺内小结节性质待定12例。

表1 患者水平评价图像质量及阳性率〔n(%)〕

RCA：右冠状动脉，LM：左主干，LAD：左前降支，LCX：左回旋支

表3 冠状动脉狭窄与斑块成分的关系〔n(%)〕

3 讨 论

本研究说明针对老年人采取的CCTA门诊检查方法有良好效果，主要体现在以下几个方面：①CCTA无创、并发症罕见、不需住院及家属陪床。②CTCA 能多方位、直观显示冠状动脉的开口变异、走行变异；显示冠状动脉与心肌的解剖关系；能明确诊断冠状动脉瘘并显示瘘口部位。而ICA因造影部位所限，不能完整显示上述信息。③CCTA可以多角度地显示冠状动脉粥样硬化斑块的大小、形态，并能区分斑块的性质、评估血管重构情况、判断危险性。混合斑块及非钙化斑块含有脂质成分容易破裂或脱落，造成急性冠状动脉事件〔12〕，因此对检出有非钙化斑块或混合斑块的老年人，即使没有造成管腔明显狭窄，也应引起临床重视。④CCTA可以发现、诊断心肌桥。CCTA 的横断面和曲面重建图像可以清晰地显示冠状动脉表面是否有心肌组织覆盖，可以显示心肌桥-壁冠状动脉的部位及与周围关系，可测量心肌桥的长度、厚度，测量壁冠状动脉血管的直径。测量壁冠状动脉血管直径或面积在心脏舒张期及收缩期的变化可以定量判断壁冠状动脉受心肌挤压的狭窄程度〔13〕。心肌桥可使壁冠状动脉反复变窄、扭曲，以致血管内皮损害引起血小板聚集、血栓形成、冠状动脉痉挛等，进一步发生血管内膜损伤、动脉硬化、心绞痛、心肌缺血、心肌梗死甚至心源性猝死〔14〕。因此，对于CCTA发现心肌桥的老人，提示临床给予重视。⑤CCTA可同时发现扫描范围内的其他脏器病变。老年人往往合并多种疾病，本研究提示观察CCTA图像时要打开原始图像的肺窗、纵隔窗，仔细观察心脏以外其他脏器是否有异常病变，避免遗漏。

综上，针对老年患者采取相应措施可获得良好的CCTA图像满足诊断；与ICA相比，CCTA更适用于大量门诊老年患者的早期筛查。对于60岁以上患者，尤其是伴有糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、嗜酒、过度肥胖者，应积极行CCTA检查，早发现、早治疗，避免冠脉狭窄程度、受累支数的进一步发展。

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