不同粒径Embosphere栓塞微球在部分脾动脉栓塞术中的应用

李运江，周坦洋，张岳林，王薇薇，孙军辉*

(1.浙江大学附属第一医院肝胆胰介入中心，浙江 杭州 310003；2.杭州市西溪医院放射科，3.肝病科，浙江 杭州 310023)

肝硬化患者最常见的并发症是脾功能亢进，目前治疗脾功能亢进仍以外科手术切除脾脏为主，创伤大，术后严重并发症较多。随着血管腔内介入医学的发展，部分性脾动脉栓塞术(partial splenic embolization, PSE)不仅适用于急诊栓塞治疗脾破裂出血，也适用于治疗脾功能亢进，且创伤小；治疗脾功能亢进时，PSE可最大程度保留脾脏的免疫和过滤功能，同时改善外周血细胞数目下降，被称为内科性脾切术[1]。PSE所用栓塞材料主要有长效、中效和短效3类。作为短效栓塞剂的明胶海绵价格便宜，应用最为广泛，但也存在不足，如其大小无法精准控制，导致栓塞体积无法精准掌握；短时间内会被吸收，易造成短期内栓塞血管再通，无法达到永久栓塞部分脾脏组织的目的。Embosphere栓塞微球为长效性栓塞剂，具有很好的组织相容性，大小较均匀，可用于对脾脏进行准确、永久的部分性栓塞。本研究探讨采用不同粒径Embosphere栓塞微球对肝硬化脾功能亢进患者行PSE的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2017年1月因肝硬化脾功能亢进而接受PSE治疗的40例患者，其中A组20例使用直径为300～500 μm的Embosphere栓塞微球；B组20例使用直径为500～700 μm的Embosphere栓塞微球。全部患者均通过实验室检查、CT或MRI、肝脏穿刺、骨髓穿刺等证实诊断，其中原发性胆汁性肝硬化1例，血吸虫性肝硬化1例，余38例均为乙型肝炎肝硬化。2组患者的性别、年龄及肝功能Child-Pugh分级等差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

1.2 仪器与方法 嘱患者仰卧，采用改良Seldinger技术在局部麻醉下经皮穿刺右侧股动脉，于DSA机下采用4F Yashiro导管超选至脾动脉并造影，观察脾动脉走行，评估脾脏大小；再以超滑导丝与导管配合选择性进入脾动脉中下极分支并造影，若脾动脉走行纡曲、导管超选插入困难，则配合微导管进入脾动脉中下极分支并造影。明确导管或微导管位置后，将栓塞剂与对比剂混合均匀，于透视下缓慢推注。术中反复造影观察，如脾动脉分支末段已栓塞、呈枯枝状改变，对比剂流速减慢、显影变浓，再结合C臂CT扫描，估算栓塞面积为60%左右，即停止栓塞；如栓塞不足，则适当追加栓塞剂，直到栓塞满意为止[2-4]，见图1。

1.3 术后随访 分别于术前和术后第3天、第7天、第1个月和第3个月行实验室检查，记录外周血白细胞(white blood cell, WBC)和血小板(platelet, PLT)计数，观察患者术后疼痛及发热的情况。根据体温将发热分为低热(37.4℃～38.0℃)、中热(38.1℃～39.0℃)和高热(>39.0℃)。根据WHO标准将疼痛划分如下：0度，无疼痛；I度，症状轻微，无需镇痛处理；Ⅱ度，口服镇痛剂即可缓解；Ⅲ度，剧烈疼痛，需经常使用镇痛剂。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，正态分布的计量资料以±s表示，对同组患者不同时间WBC及PLT计数先采用双因素方差分析，再进行各组均数间多重比较；对组间年龄和不同时间WBC及PLT计数比较采用独立样本t检验；术后患者发热及疼痛情况采用两独立样本非参数检验；采用χ2检验比较性别及肝功能分级。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组外周血WBC、PLT计数变化见表2。2组患者PSE后第3天、第7天、1个月及3个月血WBC、PLT计数较术前均明显升高(P均<0.05)；同组患者术后各时间点WBC、PLT计数比较，仅1个月与3个月间差异无统计学意义(P均>0.05)，其余时间点间差异均有统计学意义(P均<0.05)；2组间相同时间点WBC、PLT计数差异均无统计学意义(P均>0.05)。A组术后发热及疼痛的发生率及程度明显轻于B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

3 讨论

脾脏实质分为红髓及白髓。红髓主要位于外周，由脾索及血窦(脾窦)组成，内含大量的吞噬细胞，具有强大的滤血功能，而血窦内则充满了血液，具有储血功能。白髓主要位于中央部小动脉周围，含有大量淋巴细胞，具有对抗外来微生物及感染的免疫功能。当脾功能亢进时，吞噬细胞增多，滤血功能增强，同时脾脏增大，脾窦增多，血液滞留增多，其共同作用使外周血细胞数量减少，引起相应临床症状[5]。脾动脉呈节段性分布，在脾门处逐级分为叶、段和亚段分支，分别供应相应区域的脾实质。PSE时，将导管超选至脾动脉分支，用栓塞剂对脾动脉分支末梢进行栓塞，使外周脾组织部分坏死，不仅可缓解由于脾功能亢进引起的外周血细胞减少，而且可保留脾脏大部分正常功能[6]。

表1 2组患者一般情况(n=20)

表2 手术前后WBC、PLT比较(×109/L，±s，n=20)

表2 手术前后WBC、PLT比较(×109/L，±s，n=20)

组别WBC术前术后3天7天1个月3个月A组2.10±0.587.81±1.786.56±1.495.53±0.835.22±0.68B组1.91±0.668.02±2.527.02±1.656.11±1.225.34±0.73t值0.96-0.29-0.94-1.78-0.55P值0.340.770.350.080.58组别PLT术前术后3天7天1个月3个月A组42.60±18.6178.30±18.76135.65±63.23155.35±40.97145.80±28.05B组33.30±11.4176.30±14.60144.95±62.75158.50±42.04144.45±26.74t值1.910.38-0.47-0.240.16P值0.070.710.640.810.88

表3 术后并发症比较[例(%)，n=20]

图1 采用Embosphere栓塞微球行PSE A.术前脾动脉主干造影; B.超选至脾动脉中下极分支造影; C.术后脾动脉中下极分支造影; D.PSE术后脾动脉主干造影

周瑶军等[7]对肝硬化脾功能亢进患者采用不同粒径明胶海绵颗粒行PSE，结果发现大颗粒栓塞短期临床效果与小颗粒相当，而远期疗效欠佳。小颗粒栓塞物易滞留于直径为1 mm的动脉，即脾动脉分支远端，而脾段、亚段脾动脉靠近脾功能区脾窦，吻合支较少，即使存在吻合支，栓塞与吻合支相连的1支脾段或亚段脾动脉后，另1支也无法通过吻合动脉向其支配的脾实质供血，因此，采用小颗粒明胶海绵栓塞可不考虑吻合支的影响[8]。大颗粒栓塞剂经导管推注困难，可能导致导管堵塞，尤其当脾动脉走行纡曲时，普通导管难以靠近脾门；且如果仅栓塞脾动脉近端，可能导致侧支循环建立，脾实质血流再通而影响栓塞效果[9]。

Embosphere栓塞微球为球形三丙烯酸聚合物，可稳定于血管中而实现永久栓塞。该微球有弹性，表面有亲水涂层，使颗粒之间不黏连、聚集，能顺畅地通过血管，甚至通过狭窄处，从而到达血管远端，实现完全、均一的栓塞；颗粒表面有生物涂层，具有很好的组织相容性，可降低对血管内壁的刺激和炎性反应，从而有效降低血管痉挛发生率，明显减轻并发症。PSE中，Embosphere栓塞微球经变形漂浮，可到达脾血窦末梢，栓塞的血管深度优于其他栓塞剂，可实现脾血窦末梢栓塞。肝硬化导致脾功能亢进时，因脾血窦内的巨噬细胞大量吞噬血细胞，导致血小板或白细胞减少。脾血窦处血管缺乏侧支循环，粒径更小的栓塞微球可对脾实质亚段血管进行充分栓塞[10]。本研究中两种Embosphere栓塞微球直径均小于1 mm，既能栓塞脾动脉末梢，又能减少因吻合支供血导致脾功能亢进复发的可能，所以栓塞效果明显；术后3个月内外周血WBC及PLT计数较术前均有明显上升，而同组患者术后1个月与3个月间差异无统计学意义，提示PSE后1个月开始外周血WBC及PLT计数趋于稳定；但2组间相同时间点差异均无统计学意义，提示2组疗效无明显差异。

脾栓塞后易出现发热、疼痛及恶心、呕吐等栓塞后综合征，常持续5～7天，其中以发热和疼痛最为常见。发热与脾组织缺血、坏死所产生的吸收热有关，疼痛与栓塞后梗死导致肿胀、包膜紧张度增加有关[11]。本研究2组患者均有不同程度发热和疼痛，但A组疼痛较轻，主要是由于粒径较小的栓塞剂可以到达脾动脉更远端的分支末梢，栓塞过程中可较均匀地栓塞脾脏组织，不易形成大片节段性栓塞，可在一定程度上避免因局部大片栓塞而引起的疼痛；A组术后发热程度亦较轻，且发生率相对较低，可能与更小颗粒栓塞剂能够更接近栓塞脾脏红髓区域，对白髓区域损伤较低，保留了脾脏大部分免疫功能，有利于降低感染发生率有关[7,12]。

综上所述，对肝硬化脾功能亢进患者行PSE治疗时，使用两种粒径的Embosphere栓塞微球均有很好的疗效，但粒径300～500 μm微球术后发热及疼痛发生率较低，程度较轻，故安全性较高，在临床应用中具有优势。