经典原位肝移植术后重症监护与并发症防治

杨强 孔丽丽

摘要 目的：探讨经典原位肝移植术后的重症监护及并发症的防治。方法：17例经典原位肝移植患者术毕即转入ICU，对生命体征及全身重要脏器的功能和症状、体征进行监测。结果：移植术后并发症有肺不张、急性排斥反应、高血压及一过性高血糖等17例；移植肝功能恢复正常15例；死于并发症2例。结论：经典原位肝移植术后易并发全身各重要脏器及系统的并发症；重症监护与并发症防治尤为重要。

关键词 肝移植：重症监护；并发症防治

肝脏移植手术后早期恢复的好与坏对肝脏移植患者的预后是一个关键的时期，移植术后的重症监护与并发症防治显得非常关键，应重视术后监护，减少或避免并发症的发生。2015年6月-2016年10月施以经典原位肝移植手术，并总结结果如下。

资料与方法

收治经典原位肝移植术患者17例，男16例，女1例，年龄33～65岁，平均47.5岁。

仪器设备：多功能监护仪，Servor-I呼吸机，雷度血气分析仪，欧姆龙床边血糖测定仪。

方法：术后患者带气管插管返回重症监护病房，给予监测与处理。①临床监测：按腹部特大手术常规处理。在ICU期间，呼吸机辅助呼吸；观察患者意识状态、对周围事物的反应、肢体活动与感觉等。②呼吸系统：持续呼吸机辅助呼吸，待患者完全清醒；咳嗽及呕吐反射正常；有足够的换气强度；高峰气道压< 20 CITIH20；血气正常；气体交换正常时考虑拔除口插管。一旦停机拔管，即开始胸部理疗，包括鼓励患者咳嗽、深呼吸和进行呼吸功能锻炼。③消化系统：术后给予奥美拉唑抑制胃酸分泌，予以异甘草酸镁保肝、优思弗利胆治疗，并给予营养支持治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。④抗排斥反应处理：钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）联合MMF与糖皮质激素（甲强龙）作为初始的免疫治疗方案。

结果

呼吸系统：术后发生肺不张2例，胸腔积液17例（双侧12例，右侧5例），肺部感染2例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1例。

消化系统：无消化道出血、肠梗阻等并发症发生，肝功能恢复良好15例，出现急性排斥反应2例。

出血及凝血：术后5d内发生腹腔内出血2例，其中再次手术止血1例，腹腔引流管口出血l例；均存在腹腔不同程度渗血17例，凝血酶原时间及部分凝血酶原时间不同程度延长；患者血小板<50×l09/L 7例。

病原菌培养：患者痰培养阳性7例，其中细菌71.4%（鲍曼不动杆菌2例，肺炎克雷白杆菌2例，耐甲氧西林金葡菌l例），真菌28.6%。血培养阳性2例，其中败血症1例。

其他：16例患者血糖>11.0 mmol/L，患者血钾低于正常7例。

患者存活情况：17例患者中死亡2例，死于肺动脉高压所致右心衰l例，死于全身感染性休克l例。

讨论

肝移植术后很多心律失常可以发生，最常见的心律失常是心动过缓，考虑与患者术后心脏兴奋传导系统处于抑制状态有关。心房颤动在肝移植术后尤其老年患者中多见，原因是液体负荷过高或正性肌力药物的使用。本组患者术前合并肺動脉高压l例，平均肺动脉压控制在≤35 mmHg。与术毕相比，术后48～96 h肺动脉压显著升高，虽经限制液体入量，强力利尿，BNP仍无法测出高限，CVP长期处于25 cmH20左右，导致急性右心衰，经抢救无效死亡。高血压在肝移植术后很常见，免疫抑制剂直接作用于血管内皮细胞引起高血压，环孢素通过直接作用于肾脏影响血压，钙通道阻滞剂对此类高血压有良好效果。

肺不张是肝移植术后常见并发症，由于呼吸辅助肌肉力量减弱并发呼吸生理变化所致，所以避免过早的拔管，保持呼吸道通畅，用正压使塌陷的肺复张。肝移植术后存在低蛋白血症。当有大量积液影响通气时需要经皮穿刺置管引流，补充白蛋白，适当利尿。移植术后发生肺部感染通常是因为吸入胃内反流物，口咽分泌物，痰液不易咳出有关。本组肺部感染2例出现在机械通气期间，早期拔管对于预防肺部感染很关键。肝移植术后应及时给予广谱抗生素，覆盖厌氧菌、杆菌、真菌等，加强肺部物理治疗使其有效地咳痰。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床特征是低氧血症。本组病例中存在ARDS l例，采用低潮气量机械通气、与相应的吸氧浓度相匹配的PEEP水平来设定PEEP、镇痛、减轻肺水肿、营养支持治疗等，患者逐渐撤离呼吸机。

肝移植术后很多受者出现神经系统问题，表现为谵妄、忧郁、幻觉、幻听、昏迷等。仔细的神经系统检查可以帮助发现病变，必要时可借助头颅CT或MRI、脑电图等。症状明显者用抗焦虑药物如地西泮，同时进行病因治疗。精神病症状患者给予奥氮平等疗效理想。败血症中毒性脑病少见，本组病例中出现l例，持续昏迷不醒，全身高热，双侧瞳孔缩小，球结膜水肿，血培养为多重耐药的肺炎克雷白杆菌，经全身抗感染、维持电解质酸碱平衡、物理降温等治疗后，患者仍呈深昏迷状态，逐渐出现多器官功能衰竭而死亡。

肝移植术后感染是常见并发症。早期肺部感染由细菌引起，与机械通气以及监护室停留有关，需氧革兰阴性杆菌是引起肺部感染的最常见病原体。血液系统感染与移植后免疫力低下，动静脉导管、胃管等留置及腹腔内或伤口感染有关。抗生素应选择广谱，能覆盖革兰阴性菌、阳性菌和厌氧菌，并且肝肾毒性小的药物。本组患者出现真菌感染2例，考虑与患者术前、术后长时间应用抗生素有关，其中白色念珠菌1例，曲霉菌l例，应用卡泊芬净10 d后患者病情趋于稳定。

总之，肝移植手术复杂，创伤大，累及多脏器系统，术后早期加强对患者的监测与处理，可以减少并发症的发生，提高患者生存率。