瑞士奶酪模型对应用静脉留置针治疗的原发性肝癌患者输液不良事件的影响*

刘奇伟，李媛，李泊燕

晚期原发性肝癌（PLC）患者，外周留置针成为治疗的常用选择，减少输液泵输液不良事件的发生已成为护理管理工作的重中之重[1-3]。瑞士奶酪模型将防御体系比喻成奶酪，将防御体系中的漏洞或缺陷比喻成奶酪上的空洞，小组成员对输液不良事件进行分析，制定相应的应对措施，填补奶酪上的空洞。并取得了理想的效果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年12月～2016年12月我院接受治疗的PLC患者81例，男性51例，女性30例；平均年龄（46.3±23.2）岁。符合《原发性肝癌临床诊断标准》[4]。排除患有肾肺脑等器官严重器官性疾病、有精神疾病或意识障碍患者。本研究经本院医学伦理委员会审核通过并符合相关伦理学规定。患者及其家属给出知情同意书。

1.2 护理干预方法 将患者分成两组，在对照组，采用常规干预模式，对治疗过程中出现的不良事件进行及时处理，责任护士密切关注输液过程中出现的不良事件并尽量避免其发生；在观察组，采用瑞士奶酪模型进行护理干预，共分为两个步骤：（1）组建瑞士奶酪模型管理小组，由本科静脉输液治疗专科护士采用集中理论授课和个人指导相结合的办法对管理小组成员进行培训，培训内容包括瑞士奶酪模型理论、护理质量管理工具及其应用、输液不良事件报告管理制度等。于每次培训内容完成后对小组成员进行重要知识点考核，以保证每个成员完全掌握。运用瑞士奶酪模型，对输液不良事件进行分析。小组成员将输液不良事件进行还原，详细分析事件发生的经过和原因，鼓励小组成员运用“瑞士奶酪模型理论”和“护理不良事件报告管理制度”从组织影响、不安全行为先兆、不安全操作行为、不安全监管四个方面进行讨论和分析，即分析奶酪空洞。（2）制定改正措施，堵住“奶酪空洞”。加强对小组成员输液操作和药物应用知识的培训和考核，组织护士学习输液不良事件案例，定期组织输液泵工程师和设备管理负责人为护士进行输液泵原理、操作方法、参数设置的讲解。为不同品牌型号的输液泵制作标准作业程序卡片并置于醒目位置。改进医护人员之间和医患人员之间的沟通流程，组织护士长、科主任对规范术后交接流程进行讨论并修订介入手术交接记录单，增加术后用药栏。做到非抢救时刻不给护士下达口头医嘱并修订输液泵健康教育宣传手册，为患者及家属讲解如何正确使用输液泵及不正确使用的严重后果。利用标识提示功能，加强特殊环节监管，为患者制定巡回观察记录表，记录患者床号、姓名、药物名称、剂量等一般资料和巡回情况。制作药物连续使用时间红色标识卡，悬挂于输液架上。在电子病历系统中增加审方系统，自动拦截错误医嘱。申领设备，保证用药安全，收集并记录近两个月输液泵、注射泵使用数量。

1.3 观察指标 记录输液次数、并发症和不良事件的发生频次，记录套管堵塞、液体渗漏、皮下血肿、局部静脉变硬、静脉炎等发生情况。采用改良输液不良事件满意度评价量表对患者进行满意度调查，共分为“非常满意”、“满意”、“不满意”三个评价结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输液不良事件发生率比较 观察组输液不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组输液不良事件发生率（%）比较

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率显著低于对照组(P＜0.05，表 2)。

表2 两组并发症发生率(%)比较

2.3 两组满意度比较 观察组患者总体满意度显著高于对照组（P＜0.05，表 3）。

表3 两组满意度(%)比较

3 讨论

PLC患者多存在肝硬化基础，常见并发症有上消化道出血、肝肾综合征、门静脉血栓，往往因引发并发症而导致死亡[5，6]。瑞士奶酪模型认为，事故的发生有四个原因，好比四片奶酪，即组织的影响、不安全行为先兆、不安全操作、不安全的监管。每一片奶酪代表一层防御体系[7-9]，而奶酪上的空洞则代表防御体系中的漏洞，空洞的大小和位置各有不同。当奶酪上的空洞排列在一条直线上时就会形成事故机会洞道，从而导致事故的发生[10-11]。2017年，美国医学研究所再次将忽略输液泵安全操作步骤可致患者死亡列为第1位危害。当输液不良事件发生时，轻者导致患者出现轻微的并发症，重者引发患者感染其他疾病，从而使患者医疗费用急速增加，增加患者病痛感，甚至威胁生命，因而对于输液不良事件的管理非常重要。

本研究观察组患者输液不良反应发生率显著低于对照组，是因为瑞士奶酪管理模型小组成员经培训后对于静脉留置针的工作原理和操作方法都有深刻的了解，避免了操作上的失误。标识提示的方法使医护人员为患者用药时仔细查看药物的使用时间，避免了习惯性用药而导致不良事件的发生。瑞士奶酪模型管理方法对每个漏洞都进行了分析，最大程度上避免了输液不良事件的发生，降低了不良反应发生率。观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义。瑞士奶酪模型管理方法让工作人员加强了责任心，避免了失误，降低了由于医护人员操作不当而引发的医源性感染的几率。由于医护人员精心的工作，高质量的护理，从而减少了皮下水肿等并发症的发生，使患者满意度提高，也提高了医院的声誉，实现了医疗效果和社会效益双提高。