腹腔镜食管胃底曲张静脉断流术联合脾切除或脾保留对肝硬化性门静脉高压症患者近远期预后的影响

举古木乃，王荣东，胡格，杨林

门静脉高压症可导致食道胃底静脉曲张，甚至破裂出血[1，2]。脾脏切除术和食道胃底曲张静脉断流术是治疗肝硬化门静脉高压症最主要的外科手术方法。近年来，随着脾外科技术的成熟和腹腔镜技术的应用，腹腔镜下脾切除和血管断流术已逐渐取代传统开腹手术，对提高消化道出血的救治疗效、减少并发症发生和提高患者生活质量均有积极的作用[3，4]。同时，脾保留性手术也始终是临床学者关注的重点之一，包括脾修补术、脾部分切除术和自体脾移植术等，在治疗脾创伤和各种脾良性疾病中的地位也逐渐得到确认[5，6]。本研究对比分析了在腹腔镜断流术时行脾切除或脾保留手术对肝硬化门静脉高压症患者近远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年9月～2016年4月我科收治的肝硬化门静脉高压症患者60例，男34例，女26例；年龄27～62（40.3±10.3）岁。根据临床检测和影像学检查诊断并存在门脉高压症表现，其中肝功能Child A级34例，B级26例。肝硬化病因包括乙型肝炎肝硬化41例，丙型肝炎肝硬化11例，酒精性肝硬化8例。排除标准：继发于门静脉主干或肝静脉回流受阻及原因不明因素导致的门静脉高压症、术前检查显示门静脉系统有血栓形成、合并严重的心脑肺功能障碍、严重的凝血功能障碍和有上腹部手术史或恶性肿瘤疾病史者。将患者分成两组，两组性别、年龄、肝功能、肝硬化病因等基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。患者及其家属签署手术知情同意书，本研究取得我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，左侧背部垫枕，头高左高位。经脐下戳孔，建立CO2气腹，置入10 mm Trocar探查腹腔。在剑突下稍偏左5 mm处建立操作孔，在剑突下与脐部中点偏左经腹直肌预切口位置10 mm处建立辅操作孔。根据腹腔镜探查的脾脏位置，于左中下腹脾脏下合适位置建立主操作孔。在脾切除组：切开脾胃韧带，在胰腺上缘寻找并游离脾动脉，夹闭脾动脉使脾脏缩小。自脾下极开始逐步离断脾周围韧带及其内血管，依次切断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带、脾胃韧带和胃短血管，使脾门充分显露，用内镜切割闭合器离断闭合的脾蒂血管后，完全游离脾脏；在脾保留组：将脾脏下极向左侧托起，用内镜切割闭合器切断胃脾韧带，显露小网膜囊，沿两侧切断胃结肠韧带和胃脾韧带靠近胃壁处，切开胃胰皱襞，并向上切断高位胃脾韧带、胃膈韧带，并离断胃小弯后层。离断贲门周围血管。两组均继续分离胃底血管至贲门处食管，沿贲门后方、食管下段纵膈内离断和切开小网膜，分离并离断曲张的血管至冠状血管处，用内镜切割闭合器离断食管旁静脉向食管发出的穿支静脉和食管周围静脉，进一步向上游离至食管下段6～10 cm处，逐一将食管外曲张的静脉夹毕、离断，并环切食管外膜，使其彻底“骨骼化”，完成手术。两组术中均采取自体血回输技术输血，常规放置引流管。术后常规给予预防血栓形成和感染干预。

1.3 观察指标 使用德国Siemens Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪检查并测量门静脉内径（D）和平均血流速度，按照公式计算门静脉血流量（Q）=1/4πD2×60；采用放射免疫法检测血清透明质酸酶（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C，深圳市新产业生物医学工程股份有限公司）；使用日立7170A全自动生化分析仪检测血清肝功能指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用x2检验；计量资料以（±s）表示，采用独立样本的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组门静脉血流动力学指标变化的比较 两组术前门静脉内径、平均血流速度和门静脉血流量比较无统计学差异（P＞0.05），术后脾切除组上述指标均显著改善（P＜0.05），且与脾保留组比，差异显著（P＜0.05，表 1）。

表1 两组门静脉血流动力学指标（±s）比较

表1 两组门静脉血流动力学指标（±s）比较

与术前比，①P＜0.05；与脾保留组比，②P＜0.05

例数 门静脉内径（cm） 血流速度（cm/s） 门静脉血流量（ml/min）脾切除组术前 30 1.5±0.4 9.9±1.5 1259.4±351.7术后2 w 30 1.3±0.2①② 13.2±3.1①② 820.1±101.1①②脾保留组术前 30 1.5±0.3 9.8±1.6 1250.9±299.3术后2 w 30 1.5±0.2 10.2±2.5 1141.0±188.1

2.2 两组血清肝纤维化指标变化的比较 在术后3 m末，脾切除组血清LN水平显著低于脾保留组（P＜0.05，表 2）。

2.3 两组肝功能指标变化的比较 在术后3 m,两组肝功能指标无显著性差异（P>0.05，表3）。

2.4 两组血常规变化的比较 术后，脾切除组外周血白细胞、血红蛋白和血小板计数均较术前明显升 高（P＜0.05），且显著高于脾保留组（P<0.05，表4）。

表2 两组血清肝纤维化指标（ng/L，±s）比较

表2 两组血清肝纤维化指标（ng/L，±s）比较

与脾保留组比，①P＜0.05

脾切除组脾保留组例数 HA术前 30 159.7±38.9术后2 w 30 84.6±30.2术前 30 170.2±35.3术后2 w 30 96.8±25.9 LN 159.5±35.1 100.9±29.1①166.5±37.1 126.7±30.1Ⅳ-C 135.2±26.0 75.8±16.1 133.2±27.0 80.1±20.1

表3 两组肝功能指标（±s）比较

表3 两组肝功能指标（±s）比较

脾切除组脾保留组术前术后术前术后例数 TBIL（μmol/L） ALB（U/L） ALT（U/L）30 17.6±13.0 34.3±8.2 56.4±30.7 30 21.2±9.6 34.7±8.2 71.8±13.1 30 18.1±17.1 34.4±10.3 58.4±32.6 30 19.9±9.2 33.8±9.1 69.9±18.3

表4 两组血常规指标（±s）比较

表4 两组血常规指标（±s）比较

与术前比，①P＜0.05；与脾保留组比，②P＜0.05

脾切除组脾保留组术前术后术前术后例数 白细胞（×109/L） 血红蛋白（g/L） 血小板（×109/L）30 2.7±0.5 10.1±1.8 71.5±1.4 30 9.4±1.5①② 13.3±2.2①② 161.4±20.0①②30 2.7±0.4 10.0±1.9 72.4±1.4 30 4.6±1.2 10.9±2.1 70.9±21.7

2.5 两组术后并发症及死亡情况 随访截止至2017年5月31日，平均随访(2.9±1.2)m，脾切除组门静脉血栓、消化道出血和腹水发生率分别为3.3%、0.0%和10.0%，而脾保留组分别为16.7%（P＞0.05）、26.7%（P＜0.05）和 3.3%（P＜0.05），两组消化道出血和腹水发生率差异有统计学意义（x2=7.07，x2=4.56，P＜0.05），两组均未发生其他并发症。随访期间脾保留组死亡2例（6.7%），而脾切除组未发生死亡病例。

3 讨论

断流和分流术是治疗肝硬化性门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的常用手术方法[7-9]，两者近期效果接近，但从远期预后分析，相比于断流，分流仍有较高的再出血率和肝性脑病发生率[10-12]。目前，临床普遍选用断流术治疗肝硬化性门静脉高压症，必要时可联合分流术进行治疗[13]。脾切除术一直是外科治疗脾功能亢进症的首选方法，而近年来，对于门脉高压症脾功能亢进的治疗最大的争议在于切脾和保脾两种观点，说明其各有利弊。保脾派认为脾脏具有抗感染、抗肿瘤等多种免疫功能，而脾切除后门静脉系统血栓形成率高[14，15]。

本研究结果显示，术后脾切除组门静脉内径和血流量明显低于脾保留组，平均血流速度明显快于脾保留组，提示腹腔镜断流术中脾切除与脾保留均可取得较好的矫正脾功能亢进症的作用，但脾切除在降低门静脉压力方面作用更突出，与有关研究[16]的早期设想一致。腹腔镜断流术中脾切除在远期减轻患者肝纤维化和改善肝功能方面仍有突出的优势，与学者们[17]的观点相符。临床报道认为，断流术中行脾脏切除在降低门静脉压力的同时，可维持门静脉向肝血流，保护肝脏储备功能，从而有利于防止远期肝功能恶化或衰竭[18]。从解剖上分析可能由于胃左动脉、脾动脉和肝总动脉共同发源于腹腔干，术中脾动脉和胃左动脉被完全切断，可能使肝动脉血流增加[19-23]。腹腔镜下保脾断流术在改善手术效果、机体免疫力及降低术后6个月血栓发生率方面效果更显著[24-28]，因此保脾的腹腔镜下断流术治疗肝硬化性门静脉高压患者是安全可行的。本研究在手术的远期安全性方面观察发现，脾切除组门静脉血栓发生率、消化道出血和腹水发生率分别为3.3%、0.0%、10.0%，低于脾保留组的16.7%、26.7%、33.3%，提示腹腔镜断流术中脾切除并未明显增加并发症发生风险，有人认为脾切除具有较高的血栓形成风险，手术安全性与脾保留相比显著降低，较少见到严重的血栓形成，且随随访时间的延长或采取对症治疗后，血管可再通。有报道与本研究具有一致性，认为腹腔镜断流术中脾切除后血栓并发症发生风险较低（仅为3%左右）。此外，本组患者在随访期间脾保留患者死亡2例（6.7%），而脾切除组未发生死亡病例，提示脾切除不会对患者远期预后带来负面影响，考虑到其具有维持门静脉血流动力学稳定，减轻肝纤维化和改善肝功能的优势，我们认为腹腔镜下断流术联合脾切除具有可行性。同时，脾保留具有术后恢复块，保留脾脏的多种免疫功能，是否可行，也需要进一步论证。