聚乙二醇干扰素-α-2a治疗血清低水平HBsAg阳性的慢性乙型肝炎患者临床结局预测研究*

史罗明，周根法，孙冬林

慢性乙型肝炎（CHB）在我国广泛流行，部分患者可发展为肝硬化或肝癌[1,2]。2016年流行病学调查显示，我国人群血清HBsAg阳性率为7.18%[3]。血清HBsAg水平可能与病情严重程度密切相关，HBsAg消失是治疗CHB患者的最终目标，越早实现HBsAg清除，患者预后越好[4,5]。核苷（酸）类似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]是通过抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制使病毒载量降低，但不能诱导持久的免疫学应答，血清HBsAg清除率较低[6]。α-干扰素(interferon alpha，IFNα)具有免疫调节和抗病毒双重作用，能提高机体免疫功能，使HBV共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA,cccDNA)清除，降低血清HBsAg水平或清除HBsAg，获得持久的免疫学应答，但并非所有患者均可获益。探讨应用IFN-α个体化治疗方案显得十分重要[7-9]。本研究采用聚乙二醇干扰素-α-2a (peginterferon alfa-2a，Peg-IFNα-2a)治疗血清低水平HBsAg阳性的CHB患者，探讨了其治疗疗效以及基线HBsAg水平对HBsAg清除的预测效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年4月～2016年4月我院就诊的血清低水平HBsAg阳性的CHB患者80例，男48例，女 32例；年龄 23～52岁，平均年龄（34.6±3.2）岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[10]，血清HBeAg阴性，血清HBsAg水平在0.05 IU/ml～1000 IU/ml之间，血清HBV DNA大于20 IU/ml，入组前经NAs治疗（42.6±15.2）个月，获得血清 HBV DNA<3.3 lg copies/mL，并持续12个月以上。排除标准：（1）合并其他肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染；（2）脂肪性肝病、酒精性肝病、肝癌、自身免疫性肝病；（3）甲状腺功能异常；（4）具有精神病史。患者自愿签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 治疗方法 采用随机数字表法将患者分成两组，两组基线资料比较无显著性差异（P>0.05）。在对照组，给予恩替卡韦（中美上海施贵宝制药有限公司）0.5 mg口服，1次/d；在观察组，在对照组治疗的基础上加用Peg-IFNα-2a（上海罗氏制药有限公司）180 μg皮下注射，1次/w，治疗48 w。

1.3 临床检测 采用酶联免疫吸附法检测血清HBsAg水平（罗氏公司Cobase411免疫发光仪及其配套试剂）；采用实时荧光定量PCR法检测血清HBV DNA水平（美国ABI7000荧光定量PCR仪及其配套试剂，检测下限为20 IU/ml）；使用奥林巴斯AU-400全自动生化检测仪检测血生化指标。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0软件分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料的比较采用x2检验，相关因素分析采用多因素Logistic回归模型分析。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic,ROC）下面积（area under the curve,AUC）评估基线HBsAg水平预测HBsAg清除的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者应答情况比较 入组时，两组血清HBsAg和HBV DNA水平差异无统计学意义（P＞0.05）；在治疗12 w、24 w和48 w，观察组血清HBsAg和HBV DNA水平均显著低于对照组（P＜0.05），在治疗24 w和48 w，观察组血清HBsAg清除率和HBV DNA转阴率均显著高于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组血清和病毒学应答（%，±s）情况比较

表1 两组血清和病毒学应答（%，±s）情况比较

与对照组比，①P＜0.05

HBV DNA转阴观察组入组时40例数 HBsAg（lg U/mL）HBV DNA（lg U/mL）HBsAg清除2.3±0.2 2.9±0.3 - -治疗 12 w 2.1±0.2① 0.3±0.2① 3（7.5） 25（62.5）①24 w 1.7±0.2① 0.1±0.1① 8（20.0）① 32（80.0）①48 w 1.5±0.3① 0.1±0.1① 13（32.5）① 37（92.5）①对照组入组时2.4±0.2 3.0±0.3 - -治疗 12 w 402.4±0.2 1.6±0.4 0（0.0） 5（12.5）24 w 2.2±0.2 1.4±0.3 1（2.5） 14（35.0）48 w 2.0±0.2 1.3±0.3 3（6.3） 22（55.0）

2.2 观察组血清HBsAg清除与HBsAg未清除患者基线资料比较 HBsAg清除患者年龄和基线HBsAg水平均显著小于或低于HBsAg未清除患者（P＜0.05），两组其他因素无显著差异（P＞0.05）。将年龄和基线HBsAg代入多因素Logistic回归模型，分析结果显示基线HBsAg水平是治疗结束时血清HBsAg清除的独立影响因素（OR=0.337,95%CI:0.026～0.652,P＜0.05，表 2）。

表2 观察组HBsAg清除与HBsAg未清除患者基线资料（n，±s）比较

表2 观察组HBsAg清除与HBsAg未清除患者基线资料（n，±s）比较

HBsAg清除（n=13）HBsAg未清除（n=27） x2/t P年龄（岁） 33.2±3.3 35.7±3.7 2.0 ＜0.05性别（男/女） 9/4 16/11 0.4 ＞0.05病程（年） 9.9±2.9 9.5±2.1 0.5 ＞0.05 HBsAg(lg U/mL) 2.2±0.2 2.5±0.3 4.1 ＜0.05 ALT(U/L) 26.4±4.3 26.7±4.5 0.2 ＞0.05 HBV DNA（lg U/mL） 2.6±1.2 3.2±1.5 1.1 ＞0.05

2.3 基线HBsAg水平预测HBsAg清除的效能 经ROC曲线分析，以基线HBsAg水平等于2.0 lg U/ml为截断点，预测治疗48 w血清HBsAg清除的AUC为0.77，其敏感度为0.85，特异度为0.68，阳性预测值为67.2%，阴性预测值为85.3%，正确性为72.5%（图1）。基线HBsAg水平≤2.0 lg U/ml患者治疗48 w血清HBsAg清除率为52.3%，基线HBsAg水平>2.0 lg U/ml患者治疗48 w血清HBsAg清除率为 13.5%（P<0.05）。

图1 基线血清HBsAg水平预测治疗后HBsAg清除的ROC曲线

2.4 治疗安全性分析 观察组在治疗期间，29例（72.5%）患者出现流感样症候群，26例（65.0%）患者出现外周血中性粒细胞水平降低，24例(60.0%)出现血小板计数降低，大多数出现流感样症候群患者未经特殊处理；对外周血中性粒细胞水平降低的患者则减少了peg-IFN-α-2a剂量，并注射粒细胞集落刺激因子；对血小板计数降低的患者也减少peg-IFN-α-2a剂量，个别患者暂停一次注射。1例（2.5%）患者出现轻度的甲状腺功能降低，给予甲状腺素片替代治疗后得以控制，并继续完成了peg-IFN-α-2a治疗。

3 讨论

NAs是目前用于治疗CHB患者较为广泛的抗病毒治疗方法。许多HBeAg阴性的CHB患者经NAs治疗均能获得综合应答，但停药后病情容易复发，甚至引起撤药性肝炎或肝衰竭。所以，需要长期治疗才能保持病情稳定[11,12]。Chevaliez et al[13]研究推测，NAs治疗CHB患者达到理想治疗终点平均需52.5年，疗程漫长导致患者依从性差，耐药性增加，随意停药引起肝炎复发等问题。INF-α是由淋巴细胞和单核细胞产生的一组多功能活性蛋白质，主要通过诱导细胞产生抗病毒蛋白达到抑制HBV复制的目的，同时还可使T淋巴细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞活力增强，发挥免疫调节作用，使机体抗病毒能力增强[14-16]。Peg-IFNα-2a是一种新型干扰素，半衰期较长，比普通干扰素有更强的抗病毒能力，治疗效果显著提高，且病毒耐药变异少、疗程有限，病情复发率低[17-19]。有研究报道发现，已获得部分应答且HBsAg水平较低的NAs经治患者再接受IFNα续贯治疗可明显提高HBsAg清除率，基线HBsAg水平低于1500 IU/mL患者在Peg-IFNα-2a序贯治疗48周，HBsAg清除率达到31.2%[20]。而本研究结果显示，观察组在入组后12周、24周、48周时，血清HBsAg、HBV DNA水平较入组时显著降低，且入组后48周血清HBsAg清除率为32.5%，HBV DNA转阴率为92.5%，与对照组比较，差异具有统计学意义，与上述研究结果相似，说明对于基线HBsAg水平较低的患者行Peg-IFNα-2a序贯治疗，HBsAg消失率明显提高。

本研究对观察组中HBsAg清除患者与HBsAg未清除患者基线资料进行了比较，结果发现年龄和基线HBsAg水平与HBsAg清除有关。经多因素分析，发现基线HBsAg水平是实现HBsAg清除的独立相关因素，基线HBsAg水平越低，实现HBsAg清除的可能性越大。在对Peg-IFNα-2a序贯治疗的CHB患者研究中发现，基线HBsAg水平低于1000 IU/mL的患者HBeAg清除率明显高于HBsAg水平在1000～3000 IU/ml之间或HBsAg水平高于3000 IU/mL的患者，且经多因素分析，发现基线HBsAg水平是HBsAg清除的独立相关因素[21]。还有相关研究指出，基线HBsAg水平与HBsAg清除密切相关[22,23]。血清HBsAg水平与肝脏内HBV cccDNA含量具有一定的关系，HBV cccDNA载量随HBsAg水平升高而升高，血清HBsAg水平能反映HBV受宿主免疫控制的程度，低水平HBsAg患者HBV特异性免疫功能较强。所以，基线HBsAg水平可预测CHB患者抗病毒治疗的疗效[24-26]。为了探讨基线HBsAg水平预测HBsAg清除的价值，本研究通过ROC曲线分析发现，基线HBsAg水平预测Peg-IFNα-2a治疗48周时HBsAg清除的 AUC为0.77，敏感度为0.85，特异度为0.68，阳性预测值为67.2%，阴性预测值为85.3%，提示基线HBsAg水平对于HBsAg清除具有较好的预测价值。

本研究观察组患者在治疗过程中出现了外周血中性粒细胞和血小板计数降低、甲状腺功能降低等不良反应，但通过相应的治疗得以控制，使peg-IFN-α-2a治疗顺利完成，提示peg-IFN-α-2a治疗还是安全可控的。

综上所述，peg-IFN-α-2a治疗低水平HBsAg阳性的CHB患者可提高临床疗效，且基线HBsAg水平可预测peg-IFN-α-2a治疗结束时HBeAg阴性CHB患者血清HBsAg清除情况。本文不足之处在于研究样本较小，且未对患者进行长期随访，患者在停药后的复发情况还需要进一步随访。