ERCP引导下射频消融联合化疗治疗胆管癌患者疗效及影响预后因素分析

吴泉霖，何耀鹏

胆管癌是消化系统较为常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势[1]。临床上，对于胆管癌的首选有效治疗方法为手术切除肿瘤，但随着医学技术的不断发展，多种手术治疗方法被逐渐应用于临床，其中在经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）引导下行射频消融治疗是近年来治疗胆管癌的一种新方法[2]。如何延长胆管癌患者术后生存时间，改善其预后是目前临床研究的热点[3，4]。有学者提出，在ERCP引导下行射频消融治疗后再联合化疗药物治疗可在一定程度上提高胆管癌患者近期疗效，延长其生存时间[5，6]。我们采用ERCP引导下射频消融联合化疗治疗96例胆管癌患者，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2014年12月我院收治的胆管癌患者96例，男60例，女36例；年龄24～75岁，平均年龄（50.20±9.22）岁，病程为 8个月～4年，平均病程为（1.68±0.92）年，符合 2007年世界卫生组织（WHO）发布的胆管癌诊断标准[7]，其中肝门部胆管癌43例，胆总管下段癌53例。排除标准：（1）伴有原发性心、肺、肾、脑或血液系统疾病；（2）存在其他恶性肿瘤。将患者分成两组，两组在性别、年龄、病程和病情等一般资料方面比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 在对照组，采用经ERCP引导下行射频消融治疗，参考文献报道的手术治疗方法[8，9]：在全身麻醉成功后，在十二指肠镜直视下将导丝插入十二指肠乳头，在其引导下切开胆总管，注入造影剂，透视显示肿瘤和胆道狭窄的部位和长度，留置导丝，乳头行小切开，循导丝插入8.5 F扩张导管，扩张狭窄段，置入射频导管。设置输出时间为2 min，功率为10 w。在透视定位下，在肿瘤和胆管狭窄部位进行射频消融。对于长度＞2.5 cm的狭窄段，行分段消融。手术过程中使用的OlympusTJF-260V十二指肠镜、切开刀、造影和扩张导管、导丝和取石球囊等附件均为日本 OLYMPUS公司生产，RITA 1500X型射频发生器由美国Angiodynamics公司生产，双极探头射频电极由英国Emcision公司生产；在观察组，在上述治疗后给予化疗治疗，其方案为：吉西他滨（ELI LILLY AND COMPANY，注册证号H20110535）1000 mg/m2加入0.9%氯化钠溶液500 ml中静脉滴注，分别在术后第1 d和第8 d应用，输注时间＞30 min，术后第2 d给予草酸铂（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字J20100064）100 mg/m2，加入0.9%氯化钠溶液500 ml中静脉滴注，输注时间＞2 h。休息13 d，然后再重复治疗1次。随访1～3年，平均随访时间为（2.38±1.64）年。

1.3 近期临床疗效考核 按文献报道的标准[10]。

1.4 统计方法 应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。采用Kaplan-Meier法估计所有胆管癌患者术后生存情况并采用Log-Rank检验，采用非条件单因素及多因素Cox回归模型分析影响患者预后的因素[9]，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期临床疗效比较 观察组近期临床总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1），典型病例治疗前后影像学变化见图1～图3。

表1 两组近期临床疗效(%)比较

图1 胆管癌患者DSA下表现 示胆总管中段狭窄

图2 胆管癌患者DSA下表现 对胆管狭窄部位消融治疗

2.2 两组治疗前后肝功能指标变化比较 治疗后观察组血清TBIL、GGT和ALP水平明显低于对照组，而ALB水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

图3 胆管癌患者DSA下表现消融结束后，行胆管造影显示狭窄段的变化

表2 两组肝功能指标（±s）比较

表2 两组肝功能指标（±s）比较

与对照组比，P＜0.05

ALB（g/L）例数 TBIL（μmol/L）GGT（u/L）对照组观察组ALP（u/L）治疗前 48 186.4±48.2 26.8±6.2 882.2±158.2 682.2±112.4治疗后 48 102.6±32.4 36.2±10.6 382.4±102.4 284.4±86.4治疗前 48 184.8±48.2 27.2±6.2 880.2±160.2 680.2±110.2治疗后 48 72.6±22.2 42.4±10.8 262.2±64.6 206.4±62.6

2.3 两组生存率比较 随访3年，观察组患者总生存率和无复发生存率均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 3）。

2.4 影响胆管癌患者预后的单因素分析 通过单因素分析发现，年龄、肿瘤位置、数目、分化程度、临床分期、发生转移和治疗方法均可能影响胆管癌患者的预后（P＜0.05，表 4）。

表3 两组生存率[n(%)]比较

表4 影响胆管癌患者预后的单因素分析

2.5 影响胆管癌患者预后的多因素分析 通过多因素Cox回归模型分析发现肿瘤低分化、Ⅲ、Ⅳ期、发生转移和术后未进行化疗均为影响胆管癌患者预后的独立危险因素（P＜0.05，表 5）。

表5 影响胆管癌患者预后的多因素Cox回归模型分析

3 讨论

本研究结果显示，在ERCP引导下行射频消融治疗的胆管癌患者术后接受吉西他滨联合草铂酸化疗治疗后其肝功能好转，临床总有效率明显提高。本文研究结果还显示，消融治疗后化疗可提高生存，与既往研究结果一致[10-14]。吉西他滨属于二氟核苷类抗癌药物，系核糖核苷酸还原酶的一种抑制性酶的替代物，该药对细胞增殖具有一定的抑制作用[15-17]，故胆管癌患者术后采用该药治疗可在一定程度上阻止肿瘤细胞生长，从而延缓病情进展。草铂酸是继顺铂和卡铂之后的第3代铂类抗癌药物。相关药理学研究显示[18-21]，该药较顺铂具有更为广谱的抗瘤活性，其临床疗效更佳，且存在一定的安全性，故其应用范围更为广泛。当其与吉西他滨联合使用时，其抗瘤活性进一步增加，患者病情可得到更佳的控制效果，从而在一定程度上提高生存率。由此看来，术后是否进行化疗是影响胆管癌手术患者预后及生存时间的重要因素。但除此之外，本文研究还显示，不同年龄、肿瘤位置、数目、分化程度、临床分期和发生转移均可能为影响胆管癌患者预后的相关因素。我们认为相比较年龄较轻者而言，60岁以上患者机体抵抗力及免疫功能均明显低下，对手术的耐受力以及抵抗肿瘤攻击的能力均明显较弱，从而可导致病情快速进展。在肿瘤分化程度低及临床分期较差的患者，肿瘤增殖速度更为迅速，肿瘤数目更多，从而对机体的攻击力强，机体衰弱则更快，导致生存时间缩短。本文经多因素Cox回归模型分析进一步证实肿瘤低分化、Ⅲ、Ⅳ期、发生转移以及术后未进行化疗均为影响胆管癌患者预后的独立危险因素。