完全腹腔镜根治术治疗胆囊癌患者安全性及疗效临床分析*

张德智，刘现立，赵玉鹏

胆囊癌在胆道系统恶性肿瘤中发病率最高，约占80%～85%。该病侵袭性强、预后很差，根治性切除是可切除肿瘤患者最好的治愈手段[1]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，该技术被逐渐应用于胆囊癌根治性手术中。目前，国内关于腹腔镜下胆囊癌根治术（laparoscopic radical cholecystectomy，LRC）的报道还较少，主要原因是胆囊癌的发病率较低，不容易开展临床试验。腹腔镜手术可导致Trocar部位肿瘤复发或肿瘤在腹腔内播散，在一定程度上降低了外科医师使用微创根治术的信心[2]。我院采用LRC治疗19例胆囊癌患者，现将研究结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2015年12月我院收治的40例胆囊癌患者，男性17例，女性23例；年龄28～79岁，平均年龄（57.1±5.9）岁。符合《胆囊癌诊断和治疗指南(2015年版)》的诊断标准，经术前血清肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125检测和彩超、CT和MRI检查诊断。排除标准：1）Ⅲ期和Ⅳ期胆囊癌[3，4]；2）重要脏器功能不全，不宜进行手术；3）合并急性胆囊炎、胆管炎。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 腹腔镜下胆囊癌根治术 术前常规准备，气管插管麻醉，患者取仰卧位。在脐下作一切口，建立CO2气腹，保持压力为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 1个10 mm套管针（Trocar，美国史赛克公司），插入腹腔镜（美国史赛克公司），在右锁骨中线肋缘下和左右两侧锁骨中线脐水平分别做切口，置5 mm Trocar，在左侧锁骨中线肋缘下做切口，置入12 mm Trocar，探查。先行胆囊切除术，取出病变胆囊（图1A），送冰冻组织行快速病理学检查，提示为胆囊癌，则进行根治术。首先，清扫肝十二指肠韧带淋巴结（先上后下、由前到后、左右结合，图1B）。根据需要行肝段或肝外胆道切除和肝肠吻合术（图1C）。在行肝部分切除时，放置肝蒂阻断带，距离胆囊床边缘2 cm处标记切除范围，电凝止血。遇到管道结构，先分离，再夹闭，用电刀切断，对创面肝彻底电凝止血，将切除肝组织送检。对Trocar区用无水酒精浸泡2 min。术后，根据病理学检查结果，行选择性辅助化疗。

1.3 开放性胆囊癌根治术 麻醉后行手术切口，详细探查腹腔，根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。切除胆囊床周围3 cm肝组织。根据淋巴结汇流途径和转移情况决定清扫范围。大多数情况下清扫肝十二指肠韧带淋巴结，必要时还清扫胰十二指肠上胰头后淋巴结。

图1 胆囊癌根治术

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件行统计学分析，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。计数资料以%表示，采用卡方检验，采用Kaplan-Meier生存曲线行生存分析，P＜0.05被认为组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在本组40例患者中，19例行LRC治疗，其中TNM分期为Ⅰ期9例、Ⅱ期10例；临床表现有发作性右上腹隐痛11例，肝功能异常12例，发热7例，呕吐9例，饱腹感1例，食欲下降8例，体质量下降7例，无明显症状3例；合并胆结石10例，合并胆囊息肉7例；血红蛋白（HGB）为121.6±18.1 g/L，总胆红素（TBIL）为 56.8±5.9 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为 57.9±10.1 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为 40.8±11.0 U/L，糖类抗原19-9（CA-19-9）为 387.8±29.1 Ku/L，CA-125 为32.1±1.9 μg/L。在接受开腹手术的21例患者中，Ⅰ期9例、Ⅱ期12例；临床表现有发作性右上腹隐痛11例，肝功能异常15例，发热10例，呕吐11例，饱腹感4例，食欲下降6例，体质量下降6例，无明显症状4例；合并胆结石9例，合并胆囊息肉6例；HGB 为 120.7±20.1 g/L，TBIL 为 57.8±5.1 μmol/L，ALT 为 58.9±11.1 U/L，AST 为 40.5±9.0 U/L，CA-19-9 为 386.8±33.1 Ku/L，CA-125 为 31.1±2.0 μg/L。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），组间具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 见表1和表2。

表1 两组手术指标(±s)比较

表1 两组手术指标(±s)比较

例数 手术时间（min） 淋巴结清扫数 出血量（ml）LRC 19 238.4±31.2 7.5±1.2 210.5±21.1开腹 21 316.5±11.5 7.8±0.9 301.2±22.8 t 10.504 0.894 13.057 P＜0.001 0.189 ＜0.001

表2 两组手术指标(d,±s)比较

表2 两组手术指标(d,±s)比较

例数 下床活动 拔出引流管 进食 排气 住院日LRC 19 2.1±0.5 3.5±2.1 2.5±0.9 1.1±0.1 5.4±2.1开腹组 21 7.1±1.2 14.5±6.6 3.8±1.8 1.9±0.5 8.2±5.8 t 17.200 7.103 2.889 7.017 2.030 P＜0.001 ＜0.001 0.004 ＜0.001 0.027

2.3 两组并发症发生情况比较 术后，LRC组发生切口感染1例，胆漏2例（15.8%）；而开腹组发生切口感染 4例，胆漏 5例（42.9%，x2=4.286，P=0.038）。2.4随访情况 LRC组和开腹组1 a生存率分别为94.7%和95.2%，2 a生存率为78.9%和71.4%，两组总体生存率比较无统计学差异（x2=0.655，P=0.418，图2）。术后第13个月和18个月，LRC组各有1例出现腹腔淋巴结转移；术后第14个月、16个月和20个月，开腹组各有1例出现腹腔淋巴结转移。

图2 A:患者总体生存曲线；B:Ⅰ期胆囊癌患者生存曲线；C:Ⅱ期胆囊癌患者生存曲线

3 讨论

胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，其发病率居消化系统肿瘤的第6位。由于恶性程度高，容易发生浸润和转移，因此预后极差，5 a生存率不到5%[5,6]。胆囊癌根除术的顺利实施是患者术后长期生存的前提[7]。随着腹腔镜设备的不断发展，腹腔镜技术已不局限于治疗良性疾病，已有研究证实，腹腔镜技术可适用于胃癌、肝细胞癌、胰腺癌、子宫肿瘤等的治疗。应用于胆囊癌的报道更是很多[8]。然而，目前腹腔镜尚未能广泛用于胆囊癌的手术治疗，主要争议是：1）腹腔镜手术是否可引起切口种植或腹腔转移；2）是否能顺利完成根治术。我院采用LRC治疗19例胆囊癌患者，取得了较好的疗好，患者术后并发症较少，患者1 a生存率达95%，2 a生存率为80%。

本研究发现，LRC技术是可行的。从技术层面讲，LRC主要包括3个方面：1）联合部分切除肝段或肝组织；2）区域淋巴结清扫；3）联合切除后消化道的重建。有研究结果提示，无论是常见的腹腔镜手术或术后意外查出早期胆囊癌，还是术前诊断怀疑为晚期胆囊癌，行腹腔镜联合部份肝切除联合区域淋巴结清扫是安全可行的[9-11]。我们发现，由于腹腔镜具有可以放大手术视野、多视角操作等微创技术优势，术者如果能掌握腹腔镜下各种外科操作技术，施行LRC是安全可行的。

术后随访两年，患者并未出现切口种植转移，术后13个月和18个月各有1例出现腹腔淋巴结转移，与开放胆囊癌根治术患者术后发生的腹腔转移无明显差异。Fornara et al[12]发现，腹腔镜治疗恶性肿瘤的术后切口复发率为0.5%～1.3%，与开腹手术（0.8%～1.0%）相近。黄长文等发现[13],对诊断明确的Ⅰ和Ⅱ期胆囊癌患者进行腹腔镜下根除术，术后随访1年并未发现有切口和腹腔转移。因此，LRC术后切口种植和腹腔转移的发生似乎不比开放手术高。本研究中，患者1 a生存率达95%，2 a生存率为80%。Whalen et al[14]研究了腹腔镜手术和开腹手术治疗胆囊癌的疗效，他们发现Ⅰ和Ⅱ期胆囊癌患者术后中位生存时间和3 a生存率的比较无统计学差异。Antonakis et al[15]报道，腹腔镜切除原位癌、ⅠA期和ⅠB期胆囊癌，术后5 a生存率达85%～100%，与开腹手术比较统计学差异。Utsum et al[16]发现对于Ⅱ期胆囊癌患者，不论是开腹手术、腹腔镜手术，还是腹腔镜手术中转为开放手术，术后患者的生存率比较无统计学差异。本研究发现，术中，LRC手术时间和术中出血量均短于或少于开放性胆囊癌根治术。LRC术后下床活动时间、拔出引流管时间、进食时间、术后排气时间和住院时间均短于开放手术。术后发生感染1例，胆漏2例，并发症发生率为15.0%，而开放手术发生感染4例，胆漏5例，并发症发生率为45.0%，LRC术后并发症的发生率明显较低。对比分析胆囊癌腹腔镜切除术与根治性胆囊切除术治疗的临床疗效，发现腹腔镜组术后出血量较少、术后胃肠功能恢复较快、术后排气较快，手术时间和住院时间也较短，腹腔镜组术后并发症发生率为2.94%，明显低于根治组的26.5%[17]，就说明选择LRC治疗胆囊癌患者，能保证术后患者生存。

本研究的局限性在于：1）因为胆囊癌的发病率低，因此本研究所纳入的样本量较少；2）随访时间较短，只有2年，后续我们会继续对本组研究对象进行长期随访，观察5 a生存率；3）未对患者生活质量进行评价。生活质量是评价癌症治疗疗效的一个重要指标[18]。但是，根据以往文献报道，行腹腔镜治疗的癌症患者生活质量较开放手术者高[19,20]。

综上所述，采取LRC治疗胆囊癌患者安全可行，且疗效不比开放性胆囊癌根治术差，但手术时间和住院时间更短。