PRETEXT分期系统对儿童肝母细胞瘤病理学分型和疗效评估的价值分析*

张财源，李金凝，刘欢欢，汪登斌

肝母细胞瘤（hepatoblastoma,HB）是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，占儿童恶性肿瘤的2%，最常见于3岁以下患儿[1,2]。病理组织学上将HB分为单纯上皮型和上皮与间质混合型两大类，而每一分类又依据不同的生长方式和细胞类型分为多种亚型[3]。研究表明HB的组织病理学特殊亚型与患者预后密切相关[4]。治疗前肿瘤分期（pre-treatment extent of tumor，

PRETEXT）系统由国际儿童肿瘤研究组织（international childhood liver tumor strategy group society,SIOPEL）于1992年首次提出，以Couinaud分段法为基础将肝脏分为四个象限，根据肿瘤累及肝实质的范围将HB分为四期，旨在规范未经化疗的HB的影像学评估及危险度分层，为临床确定治疗方案提供依据[5]。POSTTEXT分期系统与PRETEXT分期系统方法相同，用于评估化疗后HB肿块累及肝实质的范围，以明确化疗的疗效[6]。本研究分析了PRETEXT分期系统和多排螺旋CT（multi-detector computed tomography，MDCT）影像学征象与HB组织病理学分型的关系，同时评估了化疗后POSTTEXT分期系统与术后组织病理学判定结果的一致性，以探讨应用PRETEXT分期系统在HB治疗中的指导价值，为临床决策提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2016年8月期间我院诊治的HB患儿47例，男性33例，女性14例；年龄1个月～10岁，平均年龄为（21±26）个月。所有病例均经手术或肝穿刺活检组织病理学检查诊断。其中1例因黄疸就诊，5例因腹痛就诊，9例因腹胀就诊，其余32例因患儿父母发现其腹部包块就诊。8例患儿未经化疗，直接行手术切除治疗，39例患者根据体格检查、PRETEXT分期和血清AFP水平确定化疗方案（2～6个疗程），在化疗疗程结束后施行择期手术。病理学资料包括手术切除组织和穿刺活检组织，由一名副主任医师审阅、诊断。

1.2 MDCT检查方法 所有患儿首诊均行MDCT平扫和双期增强扫描检查。化疗患儿于化疗疗程结束后，再次行MDCT平扫和双期增强检查，以评估化疗疗效。检查前，禁食4～6 h，给予小于5岁患儿口服水合氯醛（0.5ml.kg-1）镇静，待安静入睡后再行检查。使用Siemens Somatom Definition双源64排螺旋CT机扫描。扫描范围自膈顶至盆腔入口水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流为100～350 mA；层厚5 mm，层间距5 mm，重建层厚1mm，层间距1mm。使用高压注射器以2.0 mL/s的流率经肘前静脉团注非离子型对比剂欧乃派克（300 mg I/ml），剂量为1.5 mL.kg-1，采用腹主动脉内CT值监测触发扫描方式行增强扫描。当达到监测阈值100 HU时开始动脉期扫描，门脉期扫描为造影剂注射后55～60 s进行。依据肝脏Couinaud八段分段法结合MDCT三期扫描图像（平扫、动脉期和门脉期）行PRETEXT分期，将肝脏分为四个象限，即肝左叶由外象限和内象限组成，其中外象限包括第I、II和III段，内象限即第IV段；肝右叶由前象限和后象限构成，前象限包括第V和VIII段，后象限包括第VI和VII段；依据肿瘤累及象限范围和数目而确定HB的PRETEXT分期（表1）。MDCT征象包括病灶的部位、分布（单发或多灶）、最大径线、形态（分叶或不规则）、边界（是否清晰）、内部密度（有无囊变坏死、钙化）、强化程度和方式（是否均匀强化）、有无门静脉和肝静脉侵犯及远处转移等；化疗后患儿影像学资料的POSTEXT分期方法与PRETEXT分期方法一致。

表1 肝母细胞瘤PRETEXT分期系统

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，组间比较采用Fisher精确概率计算法或卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HB的MDCT影像学表现特点 首诊时，47例HB 患儿病灶直径约为 6.0～18.6（10.23±2.65）cm，呈实性、膨胀性生长。27例（57.4%）呈类圆形或椭圆形，20例呈（42.6%）分叶状或不规则型。平扫肿块呈等、稍低密度为主。28例（59.6%）见斑片状或裂隙样低密度区，13例（27.7%）见小片出血，10例（21.3%）见斑点状、粗颗粒样或斑片状钙化。增强后，肿块呈轻中度渐进性强化，强化程度较周围肝实质低，19例（40.4%）肿块基本呈均匀强化，28例（59.6%）可见大片状或裂隙样囊变坏死区（图1）；门脉期肿块与周围肝实质边界较清，但有8例（17.0%）与周围肝实质分界不清，3例（6.4%）见血管受累，表现为2例门静脉瘤栓，1例肝静脉和下腔静脉内见瘤栓。8例（17.0%）见远处转移，其中7例为肺转移，1例为骨转移。

图1 HB患儿腹部CT表现 3岁4个月女患儿，PRETEXT IV期，横断面CT平扫(1a)见肿瘤呈膨胀性生长，内见斑点样钙化，动脉期(1b)见肿瘤不均匀强化，见细小供血动脉，门脉期(1c)肿瘤呈不均匀强化，内见斑片样囊变坏死区。组织病理学诊断为上皮与间叶混合型HB；另1例2岁3个月男性患儿，PRETEXT IV期，横断面CT平扫(2a)见肿瘤呈膨胀性生长，中心见裂隙样低密度区，动脉期(2b)和门脉期(2c)显示增强后未见明显强化，考虑为裂隙样囊变坏死。病理学诊断为上皮与间叶混合型HB；第2例患儿经4个疗程化疗后，肿瘤明显缩小，降期至PRETEXT III期（3a～3c）

2.2 MDCT影像学特征与病理组织学分型情况 组织病理学分型包括单纯上皮型和上皮与间叶混合型。本组单纯上皮型30例（63.8%），表现为肿瘤细胞完全由上皮型细胞组成，该型包括单纯胎儿型11例，胚胎型19例；上皮与间叶混合型17例（36.2%），表现为胎儿型或胚胎型上皮与未成熟或成熟的纤维组织、骨样组织和软骨样组织等间叶成分混合组成，其中1例见胚胎样组织成分。在8例MDCT显示肿瘤边界不清的HB患儿中，6例为上皮与间叶混合型，2例为上皮型，提示前者更容易显示不清（x2=31.597，P＜0.001）。钙化多见于上皮与间叶混合型。本组病例中MDCT显示10例出现钙化，其中上皮与间叶混合型者8例（x2=8.313，P=0.004）。其它CT征象在不同组织病理学分型患儿无统计学差异（表2）。

表2 不同病理学分型肿瘤CT表现比较

2.3 PRETEXT分期和化疗疗效评估情况 47例患儿均于首诊时行PRETEXT术前分期，其中PRETEXT II期 8 例 (17.0%)，PRETEXT III期 29 例(61.7%)，PRETEXT IV 期 10 例 （21.3%）。 在PRETEXT II期中，6例呈上皮型，2例呈上皮与间叶混合型；在PRETEXT III期中，18例呈上皮型，11例呈上皮与间叶混合型；在PRETEXT IV期中，3例呈上皮型，7例呈上皮与间叶混合型。8例未经化疗直接手术切除患儿术前PRETEXT II期6例，III期2例，均与术后病理学诊断一致；39例接受化疗患儿首诊时肿瘤直径为（10.23±2.65）cm，经2～6个疗程化疗后，肿块明显减小，直径降为（6.43±3.1）cm（图1）。化疗后，见肿块囊变、坏死和钙化成分增多，3例血管受侵病例中1例门脉瘤栓明显缩小。化疗后POSTTEXT分期为I期2例，II期27，III期 8例，IV期2例。根据体外药敏试验，对IV期病例调整为个体化化疗方案，于疗程结束后行手术切除。其中31例与术后病理学诊断一致，准确率为79.5%（31/39）。在8例误判病例中，6例为术前诊断超期，均于术前判定为III期，术后病理学检查证实为II期，2例术前II期病例术后证实为III期。总体上，术前PRETEXTCT分期与术后病理学判定准确率达83.0%（39/47）。

3 讨论

HB是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，占腹部原发恶性肿瘤的第三位，每百万人口发生率约为1.5～5例[7，8]。手术切除仍然是HB治疗的主要手段，研究表明病灶是否完整切除与患者预后密切相关[9]。HB首诊时肿块体积多巨大，手术切除难度较大，特别是高级别HB直接手术通常引起较严重的术后并发症，目前主张术前化疗以缩小肿瘤体积、减少或消除潜在的转移病灶，提高病变的可切除性，并进一步减少术中或术后并发症，改善患儿生活质量和长期生存率[10，11]。

HB危险度分层与临床治疗决策密切相关。PRETEXT分期系统是基于影像学建立的HB术前分期方法，也是HB危险度分层的重要组成部分。多组多中心临床试验研究结果提示PRETEXT分期具备判定肿瘤范围、指导临床决策、并具备分期的重复性高等特点，是HB患儿总体生存率重要的预测因子[12，13]。本组8例未经化疗直接手术切除病例PRETEXT分期与术后病理学判定完全一致，另39例患儿在化疗后经MDCT检查显示肿块体积明显缩小、坏死囊变增多，部分病例POSTTEXT分期较化疗前部分缓解、降期，且与术后病理学判定结果一致率达79.5%，总体术前PRETEXTCT分期与术后判定准确率达83.0%，该结果与之前文献报道相符[14]。回顾性分析该组误判病例的影像学资料，发现术前低估与MDCT对多发小病灶检出率低有关，而术前分期高估与肿瘤较大，压迫周围肝实质引起异常灌注，增强表现为不均匀强化，而导致对肿瘤边界误判有关。

本组病例CT平扫发现肿瘤表现为实性、膨胀性生长肿块，呈类圆形或椭圆形（57.4%），也可为分叶状或不规则型（42.6%）。平扫肿瘤为等或稍低密度，肿块中央区域可见斑片状或裂隙样低密度区（59.6%），部分肿块内可见小片出血（27.7%）和多少不等的不规则型钙化（21.3%）；增强后部分病灶表现为均匀强化（40.4%），部分病灶中心区域大片状或裂隙样的囊变坏死区（59.6%），部分病灶与周围肝实质分界不清（17.0%），少数病例见门静脉、肝静脉或下腔静脉不同程度受累（6.4%）。在10例肿瘤钙化病例，2例为上皮型，8例为上皮与间质混合型（P=0.004）。在8例肿块边界不清病例，6例见于上皮与间质混合型，2例见于上皮型（P＜0.001）。因此，肿块边界不清伴钙化可能提示上皮与间质混合型。HB组织病理学分型复杂，而小细胞未分化型、过渡型肝细胞肿瘤和过渡型肝细胞肿瘤与间叶混合型3种亚型患者预后差[15]。

综上所述，儿童肝母细胞瘤PRETEXT分期系统能较为准确地评估化疗疗效、确定肿瘤范围及外科切除时机，结合特征性CT征象可提示组织病理学分型，为临床决策提供较为可靠的依据。