浮肩损伤分型及治疗

彭亮，刘日光

（贵州医科大学，贵州　贵阳　550001）

浮肩损伤（FSI）是一种少见的肩关节带损伤，占全身骨折0.1%[1]，在高能量外力作用下导致同侧肩胛颈及锁骨骨折或肩锁关节脱位，关节盂与肩胛体完全失去骨性连接，即肩关节上方悬吊复合体（SSSC）[2]的双重损伤，见图1。因目前对该类骨折仍无统一系统分型，加大了临床对该类病例统计治疗效果及对比的难度，导致目前对于浮肩损伤治疗方式仍有争议。本文通过分析现有肩部骨折分型，尝试总结更准确的分型，达到能针对不同类型采取有效治疗方法的目的。并结合贵阳市第一人民医院骨科2011年6月～2016年1月收治的 14例浮肩损伤，分别按 Wong分型[3]、Miller[4]、Jan Friederich[5]和笔者分型进行分类，对比采取治疗方式。

1　资料与方法

1.1临床资料本组浮肩损伤14例作为研究对象，均采取手术治疗，年龄19～59岁，平均年龄44岁。伤后均行X线及3D-CT检查，骨折移位程度2～30 mm，平均15.8 mm。择期手术治疗，伤后至完成内固定手术时间9～30 d，平均15 d。

图1　上肩胛悬吊复合体机制4条路径Figure.1　4 paths of SSSC

1.2骨折分类本组14例Wong分型Ⅰ-B型肩胛颈骨折合并同侧锁骨或肩峰骨折10例，Ⅱ型1例，Ⅲ-A型3例。肩胛颈按Miller肩胛骨骨折分型：Ⅱ-A型8例；Ⅱ-B型6例。Jan Friederich分型C1型8例，C2型4例；C3型2例。

总结各类分型，通过骨折稳定性[6-7]，骨折形态，骨折伴韧带损伤分为4类。A类：肩胛颈骨折无移位或移位较小且无韧带损伤，及移位＜1 cm，肩胛盂前后成角移位＜40°，向下成角＜20°；B类：肩胛颈骨折任意方向移位≥1 cm；C类：肩胛盂前后成角移位≥40°；D类：肩胛盂向下成角移位≥20°。A1肩胛解剖颈骨折，骨折无移位；A2肩胛外科颈骨折，骨折无移位。B1肩胛解剖颈骨折，骨折移位≥1 cm；B2肩胛外科颈骨折，骨折移位≥1 cm。C1肩胛解剖颈骨折，肩胛盂前后成角移位≥40°；C2肩胛外科颈骨折，肩胛盂成前后角移位≥40°。D1肩胛解剖颈骨折，肩胛盂向下成角移位≥20°；D2肩胛外科颈骨折，肩胛盂向下成角移位≥20°。每型下再细分a.锁骨中段骨折；b.锁骨远端骨折或肩锁关节三度脱位伴喙突骨折或喙肩韧带断裂；c.肩峰骨折伴喙突骨折或喙肩和喙锁韧带断裂；d.喙突骨折移位≥5mm。本组14例Ⅰ-A-1型2例，Ⅰ-A-2型1例，Ⅰ-B-1型3例，Ⅰ-B-3型1例，Ⅰ-C-3型1例，Ⅰ-D-1型1例，Ⅱ-A-1型2例，Ⅱ-B-3型1例，Ⅱ-C-1型2例，见图2。

图2　浮肩损伤分型Figure.2　Classification of Floating shoulder injury

1.3治疗方式本组Ⅰ-A型和Ⅱ-A型5例均行单独锁骨骨折内固定术。对于B、C、D类需锁骨及肩胛骨联合固定，Ⅰ-B、Ⅰ-C、Ⅰ-D可行肩胛骨外侧缘至关节盂后缘单钢板固定，该组这三类中共6例，均按该手术方案。Ⅱ-B、Ⅱ-C、Ⅱ-D可行肩胛骨外侧及肩胛冈双钢板内固定，该组三类中有3例。锁骨中段骨折均行钢板螺钉内固定，锁骨远端骨折或肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板，肩峰骨折采取钢板或螺钉内固定。

2　结果

本组14例术后均痊愈出院，内固定手术切口一期愈合，均无伤口感染，随访调查12～24个月，平均15个月。4～7个月骨折均愈合，平均时间5个月。术后1年根据Herscovici功能评定标准[1]，本组治疗效果：优6例，良4例，可3例，差1例。评定功能恢复优良率为71.4%，取得较满意结果，见图3。

图3　浮肩损伤病例术前术后对比Figure.3　Comparisonoffloatingshoulderinjurybeforeandafter operation

3　讨论

典型病例分析典型病例1：女性，19岁，车祸伤，诊断：“左侧锁骨及肩胛骨骨折”。Miller肩胛骨骨折分型Ⅱ-B级；Jan Friederich分型C2型；笔者分型为D1ac型。术后12 d行“左侧锁骨、肩胛骨颈部及肩峰骨折切开复位内固定术”。2年后取出内固定后查体：左肩关节可前举上抬150°，内外旋功能基本正常，疼痛感轻。见图4、5、6。

图4　术后1周　Figure.4　1 week after operation

图5　术后6月Figure.5　6 months after operation

图6　术后1年取出内固定物Figure.6　1 year after operation

典型病例2：男性，59岁，车祸伤。诊断：①开放性颅脑损伤：a.颅底骨折；b.脑脊液耳漏；②右锁骨骨折；③右肩胛骨骨折。Miller肩胛骨骨折分型Ⅱ-B型，Jan Friederich分型C1型。笔者分型为B1a型。伤后14 d行“右锁骨骨折切开复位内固定术+右侧肩胛骨骨折切开复位内固定术”。最后右肩关节前举上抬170°，后伸20°，内外旋转基本正常，其平举外旋时右肩部疼痛，见图7、8、9、10。

图7　术前X线Figure.7　Preoperative X-ray

图8　术前3D-CTFigure.8　Preoperative 3D-CT

图9　术后1周Figure.9　1 week after operation

图10　术后6个月Figure.10　6 months after operation

典型病例3：男性47岁，重物砸伤。诊断：①右锁骨中远端骨折；②右侧肩胛骨骨折；③闭合性胸部损伤：a.右侧气胸（肺组织压缩约60%）；b.右下肺感染病挫伤；c.右侧胸部挫伤；d.右侧第3、4肋骨骨折。Miller肩胛骨骨折分型Ⅱ-A级，Jan Friederich分型C3型。笔者分型为A2a型。伤后11 d行“右锁骨骨折切开复位内固定术”。最后右肩前举上抬约160°，后伸10°，内外旋稍受限，平举及上举时右肩疼痛感，见图11、12、13。

图11　术前3D-CTFigure.11　Preoperative 3D-CT

图12　术后1周　Figure.12　1weekafteroperation

图13　术后6个月Figure.13　6monthsafteroperation

现定义肩关节上方悬吊复合体（SSSC）是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈、喙突、喙肩韧带和喙锁韧带组成的环行结构，复合体分成3个部分[8]：①喙突-喙锁韧带-锁骨连接体；②喙突-肩胛盂上1/3-肩峰联合体；③肩峰-肩锁关节-锁骨外1/3连接体。基本功能是保持上肢和胸廓的牢固连接，上缘支撑为锁骨中段，下缘支撑为肩胛骨的外侧缘。漂浮肩损伤及SSSC的双重损伤。基本功能是保持上肢和胸廓的牢固连接，上缘支撑为锁骨中段，下缘支撑为肩胛骨的外侧缘。浮肩损伤及SSSC的双重损伤。有学者[1]认为单纯锁骨中段骨折及肩胛颈骨折仅为SSSC双重损伤的一种类型，为稳定型浮肩损伤，对于明显移位的浮肩损伤多伴有喙突、肩峰或韧带损伤，才属于不稳定浮肩损伤。根据肩胛骨解剖及生物力学[9]，肩关节稳定性是由两部分组成，悬吊部分和支撑部分，悬吊部分是由肩胛颈-喙突-喙锁韧带及喙肩韧带-肩锁韧带-锁骨中远端及肩峰-肩胛颈部，锁骨悬吊上提，通过肩峰、喙突及韧带作用肩胛颈部，发挥固定作用，支撑部分由一个类直角三角构成，发挥向上支撑力，上缘为肩胛骨颈及关节盂上部构成，外侧缘由肩胛颈下缘及关节盂下部构成，内侧缘肩胛颈构成，肩胛颈通过肩胛体骨性连接传导受力支撑上肢，所以当肩胛颈完全骨折时首先破坏是支撑部分，悬吊部分完整，肩关节还处于相对稳定，如同时喙突骨折或喙锁韧带、肩锁韧带断裂，锁骨仍然可通过肩锁关节、肩峰、肩胛颈作用关节盂，发挥悬吊作用，同理如锁骨远端、肩峰骨折，锁骨也能通过喙锁韧带及喙突作用关节盂，发挥部分悬吊作用。

肩胛颈完全骨折是浮肩损伤的必要条件，首先考虑将所有稳定肩胛颈骨折分为A型，不稳定根据肩胛盂移位方向分为B、C、D，大致描述骨折形态。其次根据肩胛颈骨折部位分为解剖颈骨折和外科颈骨折，对于稳定的A型肩胛骨骨折可不固定，仅固定锁骨[10-11]。对于不稳定的肩胛骨骨折需手术内固定，肩胛外科颈骨折尽量双钢板固定[12-14]，但因为解剖颈与外科颈骨折远端骨块大小不同，对于解剖颈骨折空间不足，所以多只能选用单钢板固定。最后根据锁骨骨折及肩峰骨折位置分为1、2、3、4，同时考虑喙突及韧带损伤情况，1类可行锁骨中断骨折内固定，2类锁骨远端骨折或肩锁关节Ⅲ以上脱位行锁骨远端钩钢板固定，3类肩峰骨折钢板内固定，4类喙突移位5 mm以上需空心钉固定。该分类基于SSSC理论基础，同时考虑到喙突、肩峰、锁骨骨折位置和肩胛骨骨折位置及形态，还评价骨折稳定性，分类准确性提高，对于浮肩损伤治疗及手术方式有一定指导作用，但无法评估患者愈后及关节恢复情况。该分型主要在形态上仅针对肩胛颈及锁骨骨折，临床浮肩损伤多为高能量伤，同时多伴有肩胛盂、肩胛体等其他部位骨折，甚至粉碎性肩胛骨骨折，这类骨折可按肩胛骨骨折分类治疗。

浮肩损伤是一种较为少见高能量损伤，结合SSSC理论，浮肩损伤发生在肩胛颈完全骨折破坏支撑作用基础上，伴有以下四种情况时悬吊作用消失，①锁骨中段骨折；②锁骨远端骨折伴喙突骨折或喙肩和喙锁韧带断裂；③肩锁关节三度脱位伴喙突骨折或喙肩韧带断裂；④肩峰骨折伴喙突骨折或喙肩和喙锁韧带断裂。通过X线可明确诊断，3D-CT可获得完整骨折形态及周围组织关系，充分了解骨折类型是选择治疗基础。对于年轻患者不稳定骨折应采取积极手术治疗，最大可能恢复和改善患肢功能。对于稳定的浮肩损伤可采取单纯锁骨固定，如骨折不稳定需联合肩胛颈同时固定[15]。目前浮肩分型多将肩胛颈及锁骨骨折分开，通过尝试将两者骨折一起归纳，总结一种分型方法，区分稳定不稳定骨折，并明确骨折位置，通过骨折的形态选择更为合适的治疗方案。