肠息肉内镜下治疗后并发出血相关危险因素分析

邹健，李凯，邱洪清

（张家港第一人民医院消化科，江苏　张家港　215600）

肠息肉与大肠癌的发生关系密切[1]，尽早干预是减少大肠癌发病率的有效方法。目前最常用的治疗方法是内镜下治疗，该治疗创伤小、痛苦少、术后恢复快，但也会伴发一些并发症，其中出血是术后最常见的并发症之一。目前，针对肠息肉内镜下摘除术后出血的相关危险因素并未达成统一共识，因此，本研究通过对本院确诊并成功行肠息肉摘除术的患者进行回顾性分析，探讨肠息肉术后出血的相关危险因素，为早期预防及术后治疗提供理论依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年4月～2017年3月在本院住院，并成功行肠息肉内镜下治疗的患者784例，其中男489例，女295例，平均年龄（59±24）岁，所有患者术前均经肠镜明确证实为肠息肉，且凝血功能正常，平时服用抗凝药患者术前均已停药1周以上。排除标准：①凝血功能异常者；②妊娠、哺乳期患者；③存在严重心肝肾功能不全、感染性疾病等可影响本研究结果的基础疾病；④术后病理证实恶变并转手术治疗患者。本研究已由本院伦理委员会批准，所有研究病例均签署了知情同意书。

1.2方法术前收集患者一般资料，姓名、年龄、性别、住院号、基础疾病情况（高血压病、糖尿病、冠心病等）、无痛治疗（是/否），完善血常规、生化、凝血分析、心电图等常规检查，排除禁忌后，择期行内镜下治疗。术前6小时予聚乙二醇电解质散行肠道准备。若行无痛肠镜下治疗，按《中国无痛苦消化内镜指南2013》标准实施麻醉。手术过程中，选择Olympus 290 H大肠镜进行手术，根据息肉性状选择合适的切除方式，主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥除术（ESD）、活检钳钳除，术中记录息肉大小、数目、位置、形态（有蒂/无蒂）、术后创面处理（电凝/钛夹/钛夹联合尼龙绳），术后标本送病理，并随访病理结果。术后常规予抗感染、止血等对症处理。根据术后有无出血情况将患者分为出血组和对照组，对两组患者一般资料及出血可能相关因素进行分析。出血判定标准：术后解出鲜红色或暗红色血便即可判断为术后出血。

1.3统计学方法用SPSS 17.0统计软件进行数据统计，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；先运用单因素分析法筛选出有意义的变量，再应用Logistic多因素回归分析对上述变量进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床资料对比发生术后出血患者共41例，出血发生率为5.2%。与对照组比较，出血组年龄、高血压病患病率及冠心病患病率明显增高，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者临床资料比较Table 1　General data of patients in the bleeding group and control

2.2两组患者息肉大小、个数、带蒂情况、位置对比出血组息肉数共59枚，对照组息肉数共1 015枚。结果显示，肠息肉越大，其术后出血率更高（P＜0.05）；与无蒂息肉相比，有蒂息肉出血率明显增高（P＜0.05）；直肠息肉出血率明显高于右半结肠和左半结肠（P＜0.05），见表2。

2.3两组患者病理类型、切除方式、创面处理方式间比较结果显示，腺瘤性息肉共847枚，炎性增生性息肉共227枚，腺瘤性息肉出血率明显高于炎性增生性息肉，两者间差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中，通过EMR术切除732枚，ESD术切除247枚，活检钳钳除95枚，EMR和ESD术后出血率显著高于活检钳除，各组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后创面处理中，使用电凝止血共117枚，钛夹止血共873枚，钛夹联合尼龙绳止血共84枚，电凝止血法术后出血率明显高于其余两种方式，各组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2　出血组与对照组患者息肉性状、位置比较Table 2　Comparison of polyps character and location in bleeding group and control group

表3　出血组与对照组患者息肉病理、切除方法、创面处理比较Table 3　Comparison of polyp pathology,resection method and wound treatment in bleeding group and control group

2.4Logistic多因素回归分析单因素分析显示，年龄、高血压病、冠心病、息肉大小、有蒂、息肉位置、病理类型、切除方式、创面处理方式是肠息肉内镜下治疗术后出血的可能危险因素。将上述这些因素作为变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示，高血压病、冠心病、息肉大小、创面处理是肠息肉术后出血的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4　Logistic多因素回归分析结果Table 4　Logistic multivariate regression analysis results

3　讨论

根据2010 WHO消化病肿瘤分类标准，肠息肉主要分为腺瘤性息肉、增生性息肉和错构瘤[2]。肠息肉作为癌前病变，具有一定程度的恶变倾向，一般不超过1.0 cm的息肉癌变率小于5%，而超过2.0 cm息肉癌变率可高达50%[3]。有研究发现，肠镜下行肠息肉切除术的患者，其大肠癌发病率较未切除患者相比下降了30%[4]。因此尽早干预治疗肠息肉是减少大肠癌发病率的有效方法。内镜下切除是目前肠息肉最常用的治疗方法，包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥除术（ESD）、活检钳钳除、氩气灼除等，主要根据息肉的形态、大小等特点决定治疗方式。出血是内镜下治疗最常见并发症之一，包括术中出血和术后迟发性出血。术中出血可在术中及时发现而进行内镜下止血或转外科进一步手术治疗，而术后出血往往较难预测，容易延误治疗，严重者可出现失血性休克，甚至死亡。因此，发现肠息肉内镜下治疗后出血的高危因素，提前采取干预措施将会极大降低肠息肉摘除术后出血并发症的发生。

目前对于肠息肉内镜下摘除术后发生出血的概率报道不一，韩冰等[5]报道术后并发出血者占7.4%，国外文献报道为0.6%～8.6%[6]。本研究中，出血发生率为5.2%，介于国外报道之内，略低于国内报道，考虑可能与国内总体内镜下治疗水平提高有关。

本研究对于两组患者一般资料分析中发现，年龄、高血压病、冠心病是肠息肉治疗后出血的危险因素。有文献报道高龄患者术后出血发生率更大[7]，可能与老年患者合并高血压病、冠心病等基础疾病，同时多因素回归分析显示高血压病、冠心病是术后出血的独立危险因素，这些患者动脉血管偏硬、弹性减弱、脆性大，导致脉压增大，术后血管往往收缩不良。同时，患者术后常处于禁食、禁药、应激状态，也会促使血压偏高，加重出血风险[8]。另一方面，冠心病患者长期服用抗凝药物，虽然本研究在术前按相关指南停用抗凝药物，但研究表面其出血风险仍高于一般患者[9],推测可能与术后过早恢复使用抗凝药物有关。因此，肠息肉围手术期过程中，我们应加强监测血压及凝血功能，恢复使用抗凝药物的时机应权衡出血与栓塞的风险。

对于息肉自身因素的分析中显示，大息肉、有蒂息肉、直肠息肉、腺瘤性息肉出血发生率更高，此类息肉往往营养血管较多且粗大，血供更为丰富、动脉血管更多，其中息肉大小是肠息肉术后出血的独立危险因素。本研究中，直径大于2.0 cm息肉术后出血概率为14%，显著高于结直肠息肉内镜治疗的平均水平，与学者司令在研究中所报道几率较为一致[10]。因此对于符合此类特点的肠息肉，术后应作出积极预防措施。

在治疗方式选择中，EMR和ESD的术后出血发生率明显高于活检钳除法，可能原因是EMR和ESD常常用于治疗直径较大的息肉，其操作难度大，创面往往也较大，治疗时间更长[11]。既往报道EMR和ESD术后出血发生率在0.3%～10%，而经验丰富的操作者可降低其发生率［12］。小息肉由于病变较小，运用活检钳钳除时较为安全，术后出血率更低。对此，选择正确合理的治疗方式对降低术后出血风险具有积极意义。对术后创面处理中，我们的研究显示，钛夹止血法及联合尼龙绳止血法效果明显好于电凝止血法，电凝止血法术后出血发生率达10.3%，多与电凝时间过短或电凝指数选择不当导致电凝欠充分有关［13］。吴华等［14］在研究金属钛夹预防内镜治疗肠息肉的并发症研究中证实金属钛夹在治疗结直肠大息肉中可有效预防出血、穿孔等并发症的发生。但对于术后创面较大或蒂粗大的息肉，单纯应用金属钛夹对创面中央的血管进行夹闭止血较为困难，并且术后再出血率较高。因此对于此类患者，钛夹联合尼龙绳止血法取得了良好的止血效果。该方法主要在创面边缘锚定金属夹，经内镜治疗钳道置入尼龙绳，将金属止血夹收入尼龙绳内，收拢尼龙绳封闭创面；或者运用金属夹在创面周边直接锚定尼龙绳后收拢，以此达到压迫止血目的。冯春等［15］在应用钛夹联合尼龙绳治疗89例消化道息肉的研究中显示，所有患者术后均无迟发性出血及穿孔等出现，证实该方法安全性和疗效值得肯定。本研究中，钛夹联合尼龙绳止血法的术后出血率仅为1.2%，大大低于肠息肉术后出血几率，结合多因素分析结果，该方法是肠息肉术后迟发性出血的保护因素，在术后创面处理中值得临床应用推广。

通过此次研究，我们发现出高龄、合并高血压病及冠心病、息肉直径＞2 cm、有蒂息肉、直肠息肉、腺瘤性息肉的患者术后出血风险更高，其中高血压病、冠心病、息肉大小、创面处理方式选择是肠息肉术后出血的独立相关因素，因此控制基础疾病、针对性预防、选择合理创面处理方式可以有效减少术后出血的发生。