右美托咪定复合星状神经节阻滞对气管插管反应的影响

杨珊，赵建力

（1.山西医科大学麻醉学系一院麻醉科，山西　太原　030001；2.山西医科大学第一医院麻醉科，山西　太原　030001）

全麻下行气管插管，对机体是一种强烈的不良刺激，会引起一系列应激反应，如血压升高、心率增快、甚至心律失常等。对于减轻插管反应的研究日新月异，它们都能有效的降低应激，稳定心血管。右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，具有镇痛、抗焦虑、呼吸抑制轻等作用特点，临床上应用广泛。最近的研究显示，右美托咪定能够稳定血压、心率，预防术后不良反应[1]。本研究旨在观察右美托咪定复合星状神经节阻滞对于插管反应的影响，以期它们更好的抑制应激反应，保障患者安全舒适的全麻，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取非头颈部全麻手术患者160例，年龄40～60岁，其中男72例，女88例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者术前均无免疫、神经、内分泌系统疾病。术前气道评估均无困难插管，快诱导后经口明视气管插管。采用随机数字表法，分为4组，每组40例：对照组（C组），右美托咪定组（D组），星状神经节阻滞组（S组），右美托咪定复合星状神经节阻滞组（DS组）。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法入室后建立静脉通路，监测血压、心率、血氧饱和度和心电图。C组：诱导前无任何处理。D组：诱导前右美托咪定1µg/kg于10 min静脉泵入。S组：诱导前超声引导下行右侧SGB。DS组：先行SGB，平稳5 min，右美托咪定1µg/kg于10 min静脉泵入。快诱导给药方案：舒芬太尼0.4 µg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，维库溴铵0.4 mg/kg，待肌松完全后，气管插管行机械通气。SGB操作步骤：患者仰卧，头偏向左侧，常规消毒，用高频线阵探头扫描，在C6水平获取横断面图像，识别颈动脉、颈内静脉、颈长肌、C6神经根及横突。采取平面内进针，颈外侧入路，用阻滞针穿破椎前筋膜，将0.25%罗哌卡因1 ml注射到颈动脉与颈长肌间隔内，见图1。阻滞成功的标志为霍纳综合征，表现为同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻塞等。气管插管困难及未出现霍纳综合征者均不统计在内。

图1　第6颈椎水平星状神经节超声下影像Figure 1　The image of stellate ganglion in the 6th cervical level under ultrasound

1.3观察指标记录麻醉前（T0）、插管时（T1）、插管后1min（T2）、3 min（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化。并在不同时点分别抽取患者非输液侧前臂静脉血，测量血糖和皮质醇。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0对数据进行统计，计量资料用“x±s”表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量方差分析，P＜0.05表示有统计学意义。

2　结果

2.14组患者临床资料比较4组患者年龄、性别、体质量、ASA分级比较差异无统计学意义，见表1。

2.24组患者血流动力学指标的比较4组患者麻醉前SBP、DBP、MAP和HR分别相比，差异均无统计学意义。SBP和DBP：与T0相比，C组均升高（P＜0.05）；相同时刻，与C组相比，其余3组均降低（P＜0.05），DS组显著下降（P＜0.01）。MAP：与T0相比，C组、D组、S组均升高（P＜0.05）；相同时刻，与C组相比，其余3组均降低（P＜0.05），DS组显著降低（P＜0.05）。HR：与T0相比，C组升高（P＜0.05）；相同时刻，与C组相比，其余3组均降低（P＜0.05），DS组显著降低（P＜0.05），见表2。

表1　临床资料比较（x±s）Table 1　Comparison of clinical data between the two groups（x±s）

2.34组患者血糖和皮质醇浓度的变化4组患者麻醉前血糖和皮质醇分别相比，差异均无统计学意义。与T0相比，C组、D组、S组各时间点均升高（P＜0.05）；相同时刻比较，DS组均显著低于其余3组（P＜0.05），见表3。

3　讨论

全身麻醉后置入喉镜、气管插管或拔管时，都会引起交感肾上腺髓质系统的活动亢进、血浆儿茶酚胺浓度升高，进而造成血流动力学波动的现象，我们称之为插管或拔管应激反应[2]。最常见的表现为血压升高，心率增快。循环的剧烈波动对于患者的机体是一种恶性刺激，严重甚至产生心脑血管意外，如何能降低应激，维持血流动力学的平稳，顺利完成诱导过程，是全麻关注的重点之一，也是快速康复外科的一项重要内容。人们往往采用各种药物以及新的插管工具来降低应激，力求维持生命体征的平稳，避免剧烈波动带来的不良后果。

右美托咪定自从入市以来，因其很多的优势，比如对呼吸影响轻微[3]，具有良好的镇痛作用[4]，临床应用广泛。有研究表明，全麻诱导时使用右美托咪定可以使麻醉平稳[5]。另有报道小剂量右美托咪定能抑制非老年高血压患者插管反应，能显著降低患者不良反应发生率[6]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗交感、镇静、镇痛、稳定血流动力学等优势，成为更受欢迎的全麻辅助用药。

星状神经节阻滞就是将局麻药注射到含有星状神经节的结缔组织内，从而产生相应的作用。SGB作用机制主要涉及自主神经、内分泌、免疫等多个系统，通过调节使失调的功能趋于正常[7]。

随着超声可视化技术的普及，临床上对于星状神经节阻滞的研究也越来越热，因为超声保证了操作的安全性和准确性，也为这项技术的实施提供了方便。传统手法穿刺，虽然有一定的成功率，但也不可避免的产生多次穿刺后颈部软组织的疼痛，甚至是血管和神经的损伤。最常见的并发症是血肿，多为穿刺及血管所致，大多数并无症状，但严重者可致气管压迫，最危险的是药物误入血管，或误入蛛网膜下腔，可导致呼吸、心跳停止[8]。高频超声却可以清晰显示颈部软组织结构，可明确辨认血管、神经根、气管与椎管等，与传统手法相比，定位准确，刺伤血管、损伤神经等并发症也可避免。Bhatia等[9]报道超声引导经颈外侧区穿刺阻滞星状神经节，穿刺路径更为安全。本研究也采用颈外侧入路穿刺，以保障操作的安全性及阻滞效果的稳定性，实验中患者未产生任何的并发症。

表2　4组患者血流动力学指标的比较（x±s）Table 2　Comparison of hemodynamic between four groups(x±s)

表3　4组患者血糖和皮质醇浓度的比较（x±s）Table 3　Comparison of glucose and cortisol between four groups(x±s)

有研究证实，SGB可以调节自主神经紧张性，维持心血管系统稳定[10-11]。SGB还可以有效抑制气管插管反应[12]。丁壬娴等[13]的研究也表明：RSGB复合利多卡因表面麻醉可有效抑制全身麻醉患者的单腔气管拔管反应，降低患者的术后咽痛及恶心呕吐发生率。基于右美托咪定和SGB都有良好的抑制气管插管反应的作用，本研究将两者结合起来，旨在带来更好的降低应激的方法，此项研究尚未见报道。

结果显示，单独使用右美托咪定或者进行SGB都能有效降低插管和插管后的SBP、DBP、MAP和HR，起到减轻应激的作用，维持插管前后血流动力学的相对平稳，这与上述研究结果相符。右美托咪定复合SGB则可更明显的降低以上血流动力学指标，且与单独使用任何措施相比，效果更优越。可能的机制为：Dex可以通过中枢交感神经，阻滞和兴奋外周突触前α2受体，减少儿茶酚胺的释放，产生降血压作用[14]。右侧星状神经节主要调节窦房结功能，可抑制心交感神经，减慢心率[15]。且两者联合能显著降低血糖和皮质醇水平，使它们在插管前后血浆中浓度趋于稳定，避免剧烈波动，从而减轻机体应激反应。

综上所述，在全麻诱导时，使用右美托咪定复合星状神经节阻滞可以有效减轻气管插管反应，在临床中可以广泛应用，具有一定推广价值。