莱斯特评估包在中医全科医师社区培训中的应用※

范新六　吴　浩，2*　方　静　薛武更　吴　瑕　叶财德　段锦绣

（1　北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078；2　首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京 100069）

世界家庭医学组织主席Michael Kidd认为全科医学的特点包括：首诊、全面性照顾、持续性照顾、协调性、预防性、以个人为中心、以家庭为导向、以社区为导向[1]。目前，中医全科医师的规范化培训主要是临床知识和技能的培训和考核，缺乏体现全科医学特点的训练和评价方法。在欧美国家，应用莱斯特评估包（Leicester assessment package，LAP） 训练和评价全科医师的应诊能力已被广泛认可。将LAP评估包引入中医全科医师的规范化培训体系中，既能够培养其先进的全科医学服务理念，又能够有效地提升其应诊能力。本文对LAP评估包进行全方位的解读和分析。

1　LAP介绍

1.1LAP概述 LAP评估包由英国莱斯特大学FRASER教授于1994年提出，并对其可靠性和内部结构权重进行了论证[2]。LAP的内容符合全科医生的服务模式、工作思路及基本技能要求，目前被世界多个国家和地区（包括英国、美国、澳大利亚、科威特、中国香港等）广泛应用于医学生和临床医生应诊能力的形成性和总结性评价中；多个国家（包括澳大利亚、香港等）在家庭医学专科医生资格考试中应用LAP评估包[3]。关于LAP实际应用的研究证明，对应诊录像进行LAP评估与反馈是培训全科医师学习和改进应诊行为的有效途径[4]。1994年，LAP开始被香港家庭医学学院采用，并被作为家庭医学专科医生考试的核心考核工具。2013年至2017年期间，方庄社区卫生服务中心先后组织了30余名骨干师资到香港参加国家卫计委和香港医管局联合举办的“社区医疗新世界”培训班，系统学习了LAP评估包；并利用LAP评估包对北京市参加社区培训的全科医师的应诊能力进行训练和评价，研究结果证明LAP有效提高了社区培训医师的应诊能力[5-6]。

1.2LAP构成 LAP由7个部分、39个条目组成，其中最重要的是病史采集、患者管理和解决问题3个部分，分别占总分值的20%（见表1）。每个条目代表了一种应诊技巧，并给予一个编码。针对每个条目，LAP列出了推荐的策略来提升应诊技巧，每个推荐的策略也被赋予一个编码。评估时考官对学员每个部分应诊技巧依次进行评估，将编码分别填入强项栏和弱项栏，得出每个部分的分值，最后形成应诊技巧的总分。考官根据LAP评价结果可以向被评估者提出改进建议和措施。1.3 LAP评分标准 LAP评分标准分为甲、乙、丙+、丙、丁、戊6个等级，具体内容见表2。

表1　莱斯特评估包

续表1莱斯特评估包

表2　LAP评分标准

2　全科医师所需核心能力

中医全科医师的规范化培训应该围绕中医全科医师所需的核心能力进行。中医全科医生的核心能力是具有全科医学特征的中医全科医生专有的知识和技能，这种能力是中医全科医师所独有的、优异的、适合基层医生保健需求的和具有竞争优势的知识和技能。2005年，世界家庭医师组织欧洲工作组（WONCA Europe）将全科医生的核心能力以图像化的形式绘成一棵WONCA树。WONCA树的树干包括全科医生应具备的6种核心能力，WONCA树的树叶包括11种全科医生所具备的特质（见表3）[7]。LAP评估包的7个部分分别对应6种核心能力和11种全科医学特质，能够有效率地训练和评价全科医师（学员）的应诊能力。

表3　6种全科医师核心能力（WONCA树）

3　LAP在应诊能力培训中的应用

3.1促进训练评价的标准化、专科化、国际化 中医全科医生规范化培训现状是：⑴培训计划安排不合理，医院训练两年半，时间长；社区训练半年，时间短；⑵在社区训练阶段缺乏科学成熟的培训考核工具；⑶缺失能体现全科医学特点的专科化培训；⑷没有与国际先进成熟的培训考核系统接轨。在家庭医学（全科医学）发达的香港地区，已开展家庭医学专科培训30余年，采用LAP评估包评估家庭医学专科培训partⅢ修业考试也已经20余年。在中医全科医生社区培训中引入LAP评估包评估学员临床应诊能力，能有效率地推进中医全科医学的发展，能使中医全科医生培训达到标准化、专科化、国际化的目标。

3.2树立全科医学服务理念 一位合格的中医全科医师既要掌握提供基本医疗服务所需的临床技能，还要形成预防为主的全科医学服务理念。以LAP评估包来训练、考核、评估全科医师，能使其形成并强化整体性服务、以病人为中心照顾、全面性照顾、同理心等全科医学服务理念。

3.2.1有助于其形成整体性服务理念 整体性服务理念是指全科医生在应诊时，总是使用三重诊断（生理、心理和社交）的方法。针对生理疾病，考虑其对患者社交和心理健康的影响。条目HM1评估此项能力：适当地考虑生理、心理和社交因素（HM1）。

3.2.2有助于其形成以人为中心照顾的服务理念 LAP注重评估以人为中心照顾理念，分别见于问诊、体检、病人管理等部分。问诊部分条目HC1、HK1评估此项能力：⑴允许病人详尽阐述提出的问题（HC1）。LAP推荐的策略是：采用开放式问诊，例如“我能为您做点什么？”“我可怎么帮你？”。适当时，给与提示。⑵确认病人求诊的原因（HK1）。LAP推荐的策略是：通过温和持续的询问都找出病人的想法，忧虑和期望。

体检部分条目EA2评估此项能力：谨慎地执行体检（EA2）。LAP推荐的策略是：进行体检前，特别是“亲密”接触的检查，先征得病人的同意；适当地展露要检查的部分；对病人解释一下你所做的检查。

病人管理部分条目MB1、MC2和MH1评估此项能力：⑴与病人共同制定治疗方案（MB1）。LAP推荐的策略是：尝试与病人就问题的本质及解决方法达成共同的理解。⑵使用清晰易懂的语言（MC2）。LAP推荐的策略是：不要使用术语，根据病人的理解水平做出适当的解释，对病人充分地提供“信息”。⑶检查病人的理解水平（MH1）。

3.2.3有助于其形成全面性照顾的服务理念 全面性照顾包括处理急慢性疾病、促进健康、预防疾病。LAP评估全面性照顾理念，分别见于病人管理、预防保健部分。条目MA1、AA1和AC1评估此项能力：⑴根据所得资料和情况制定适当的治疗方案（MA1）。⑵于适当的机会提出促进健康和预防疾病的建议（AA1）。LAP推荐的策略是：考虑到在任何特定的年龄和性别的求诊病人可做出的具体预防措施。确定了合理的预防机会后，也要有选择性；通常要限制自己在每一次应诊时只提出一个预防措施。⑶谨慎地试图争取合作，以促进病人改为较健康的生活方式（AC1）。

3.2.4有助于其树立同理心 LAP使用条目BB1评估全科医生的同理心：对病人的需要有敏感度（同理心）（BB1）。LAP推荐的策略是：尝试考虑身处病人的处境而做出专业界限内的适当反应。适当的反应可以包括口语和非口语确认病人的状态，例如“我看到你在生气”“我可以理解”“我能明白你为什么对此感到不安”。

3.3提升应诊能力

3.3.1培养问诊技巧 LAP注重培养学员的问诊技巧，建立了符合全科理念的问诊模式（RICE）：原因（Reason）、想法 （Ideas）、忧虑 （Concerns）、期望 （Expectations）。见于条目HK1：明确确认病人求诊的原因（HK1）。LAP建议的策略是：你需要明确每一个病人前来求诊的原因。要找出以下3个问题的答案：你为什么来？你认为你有什么问题？你想我为你做什么呢？有时候，你可能要明确地问这些问题。

LAP设计了评估问诊技巧的条目HB1、 HC1、HD1、HF1等。使病人从容（HB1）。欢迎病人，建立目光接触，显示病人在哪里做。允许病人详尽阐述提出的问题（HC1）。用心聆听（HD1）。展现给病人你在聆听。简单而明确地提出问题（HF1）。不要使用术语，就着病人的理解水平而提出适当的问题。

LAP在问诊中注重假设推论思维训练。LAP评估学员假设推论思维训练是HP1、HP2：从病人本身和/或病历记录找出有关及特有的资料，以帮助区分初步诊断（HP1～HP2）。LAP要求学员应该先澄清主诉，然后寻找有关的附带病证。学员在脑中要自觉地识别每一个诊断的关键病证。LAP要求学员有系统地使用假设-推论模式（HQR1）。

3.3.2提升基本医疗管理能力 LAP评估包病人管理部分的分数占总分20%。LAP非常注重训练学员的基本医疗能力。LAP要求学员根据诊断结果和处境，牢记着运用“RAPAIOP” (保证/解释，忠告，处方药物，转介，检验，观察/跟进，预防方法)（Reassurance/Explanation，Advice， Prescription， Refer， Investigations， Observation/Follow-up，Prevention）(MAR1)设计恰当的管理计划。R(Reassurance/Explanation，保证/解释)指给予病人相关的病情解释；A(Advice，忠告)给予病人个性化建议；P(Prescription，处方药物)有辨别性地使用药物治疗，必须清楚理解开药的原因，必须考虑药物的主要副作用及药物之间的相互作用；A（Refer，转介）有辨别性转介（转诊）到医院或其它基层卫生服务团队。I（Investigations，检验）有辨别性地做出辅助检查/化验；O(Observation/Follow-up，观察/跟进)恰当地安排复诊，应该向病人说明是否需要及应该何时回来复诊，同时指出病情可能的发展方向；P（Prevention，预防方法）针对每个病人的个性化预防指导。

LAP提倡开放式治疗方案，尊重病人意志：与病人共同制定一套治疗管理计划（MB1）。LAP也训练学员了解对病人解释的重要性，让他们可以放心和消除疑虑（MC1）。LAP建议学员对每个病人解释你的想法，然后就问题的本质及解决方法尝试与病人达到共同的理解；解释时尽可能对应病人求诊的原因（MCR1）。LAP要求学员在诊疗结束之前，要检查病人的理解水平（MH2）。LAP建议学员：有时，要病人告诉你他们对治疗方案的理解，以及他们要做什么是适当的。您可能要问病人：“你明白我所说的吗？”或“关于我说的，你还有什么要问的吗？” (MHR1)。

3.3.3培养解决问题的技巧 LAP解决问题部分的分数占总分20%。LAP非常注重学员假设推论能力的临床思维训练、激励学员在应诊过程中反复思考，提升学员解决临床问题的能力。医生在诊治病人过程中的不同阶段，需要思考3组LAP问题。这一系列的问题，是基于激励反复思考的教育方法。在修业考试，考官也会提问这3组LAP问题，也会向评估者提出改进建议和措施。（1）诊症开始前，就以下作简单综述：①病人过去病史；②最后诊治的日期和原因；③说明本次的诊治是否既定的复诊。（2）询问病史完毕后，综述病人提出的问题：①这这个阶段，你的诊断假设是什么？②为何你设立了这些诊断假设？③你打算进行什么身体检查，为什么？（3）体检后：①在体检过程中，你发现了什么体征？②这些体征对你的诊断假设有什么影响？（4）病人离开后：为何你选择了你的治疗方案？

LAP使用条目PA1、PB1评估学员诊断疾病能力：视乎情况而制订适当的初步诊断或识别问题（PA1）。寻找有关和辨别性的体征，以帮助证实或排除诊断（PB1）。LAP建议学员：考虑诊断前的解读及筛查是否有助建立适当的假设推论。确保诊断假设符合诊前的解读。在树立任何一个假设前，先以支持和反对的资料对之作测试，然后再找出和填补资料的空隙。制订一个包含“最有可能”和“不太可能但必须考虑到”的诊断清单：积极考虑每一个诊断应否存在。准备好排除很少或根本没有证据支持的诊断。自觉地问自己什么是每一初步诊断的关键体征，并在体检时聚焦于它们。

LAP注重评估学员运用综合知识去解决临床问题的能力：具备运用基础、行为和临床科学的知识去识别、管理及解决病人问题的能力（PD1）。

3.3.4建立密切的医患关系 LAP评估包也注重评估全科医生与患者的关系，分数占总分的10%。主张建立密切的医患关系：首先要体现专业性，其次要有同理心、对待病人态度友善，还要切实明白医患关系是否和谐会影响到诊疗效果。LAP建议学员与病人维持着友善但专业的关系，并适当地考虑到医疗道德标准（BA1）。能身处病人的处境而做出专业界限内的适当反应（BBR1）。意识到病人对医生的态度或/医生对病人的态度会影响治疗和合作及依从的水平（BC1）。