三明治案例分析教学模式在临床肠梗阻教学中的应用

周坚　王鑫　韩杰

（广州中医药大学第一附属医院乳腺肛肠科，广东　广州　510405）

肠梗阻是一种常见的外科急性症，其病情危重、复杂多变。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡；亦可因为水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。实习护士以及刚上临床的护士由于经验浅显、缺乏病情观察及预见性，无法对疾病进行全面的护理及预见并发症的发生。本研究针对外科常见的急危重症肠梗阻一病对护生进行三明治教学法，取得显著效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2012—2017年在本院肛肠科实习的护生80名随机分成试验组和对照组，2组护生年龄、性别、实习前成绩考核比较差异无统计学意义。

1.2教学方法

1.2.1临床教学实施内容的确定及安排 对照组护生实施常规临床带教模式，试验组护生在此基础上增加建立在案例分析基础上的三明治教学课程。科室在学生出科时，采用综合案例分析法，考核学生对肠梗阻评估、病情观察及预见性护理的综合处理能力，应用分数表示。

1.2.2三明治案例教学方法实施 （1）根据临床实际，确定案例内容及分析要点，提前发给学生进行学习和查阅资料。（2）选取与肠梗阻相关的知识点进行学生微课授课：题目有《消化道的解剖》 《肠梗阻的病理生理》《肠梗阻的分类及临床表现》 《腹部体格检查》 《肠内营养》 《外科围手术期的护理》等涵盖了解剖、生理、病理、体查、检验、诊断、药学、护理等方面的知识点；课后教师进行点评，既可以培训学生的授课能力，又可以对肠梗阻相关知识进行回顾及系统复习，能提高护生综合护理评估、诊断及处理能力。（3）微课环节结束后，根据学生人数进行分组，学生的编号与案例中设置的问题的数量相关。本教学中共有问题A、B、C、D、E、F组，每组学生为6人，学生随机领取A1~A6、B1~B6、C1~C6、D1~D6、E1~E6、F1~F6的编号牌，共36人。A编号的6位护生入座A组坐席，B编号6位护生入座B组坐席，以此类推。（4）授课开场：授课教师提出本次教学目标，并出示案例内容及提出6组有针对性的临床护理问题，肠梗阻案例及临床护理问题如下：董某，63岁，男，因“腹痛腹胀1月余，肛门停止排气排便3天”由门诊入院。入院后完善肠镜提示：距离肛门60 cm处可见一大小约3 cm×3 cm菜花样肿物，肠腔狭窄，镜子通过困难；全腹CT提示横结肠近脾区可见一肿物，肠壁增厚明显，周围可见肿大淋巴结；排除禁忌证后行剖腹探查术。

术后予心电监护、吸氧、抗感染、补液等治疗，留置脾窝、右肝下、左右盆腔引流管、尿管、胃管、中心静脉导管；术后当天，心电监护提示：血压：85/52 mmHg，心率：102次/分，患者自诉无任何不适；术后第1、2、3天医生予患者行腹腔热灌注治疗，过程顺利；术后第6天，患者肛门排气，听诊肠鸣音3次/分，予拔除胃管，全流饮食，术后第8天，患者诉腹痛腹胀，发热（38.1℃），查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，右盆腔引流管引出褐色浑浊含残渣液体约200 mL。

提出6组问题如下：A该患者出现了什么问题？依据是什么？B入院后医嘱予留置胃管行胃肠减压，胃管置入多长，为什么？C患者术后留置多条管道，如何做好患者的管道护理？D患者术后当天发生了什么？作为当班护士，你该如何处理？E术后第8天又出现了什么情况？该如何处理？F如何对患者做好健康指导？

（5） 学生进行分组讨论（10 min），每组讨论1个问题，A组6名同学讨论A问题，B组6名同学讨论B问题，以此类推。（6）交叉学习（20 min）：小组讨论结束后，再次进行交叉分组，A~F组中编号中为“1”的同学组成一组，编号为“2”的同学组成一组，以此类推，重新组合成新的小组，进行交叉学习。每名护生在新小组里汇报各自带来的小组讨论结果，使新小组成员能分享6个问题的讨论结果，并获得补充的意见及建议。（7） 结果汇报（30 min）：A、B、C、D、E、F组护生再次集中，由各组派代表进行相应问题汇报，每组仅汇报一个问题，既有针对性，又能节省时间，避免答案的混淆，教师将汇报的关键点板书，有利于同学们在教师总结时进行对比判断。（8）教师小结（20 min）：教师围绕本次课堂的学习目标进行小结，重点讲授护生没有表达清的内容，简单讲授护生已基本表达的内容。（9） “金鱼缸”环节 （15 min）：设置案例：患者张三予2016年2月20日行乙状结肠癌根治术，术后第6天，肛门仍未排气排便，听诊肠鸣音0次/分，自诉腹痛腹胀不适。请问患者术后出现了什么问题？由教师再次从A~F组中随机抽取编号重新建组，讨论新问题，其他同学聆听，或进入小组提出个人见解，参与讨论。（10） 总结（10 min）：教师首先解答分析问题，引导护生思考，然后围绕学习目标，对本节课的相关理论知识及临床应用做出总结。

2　结果

2.1综合案例考核 科室选择科室肠梗阻患者对护生进行综合案例考核，重点考核护生对肠梗阻患者的评估能力、各类信息的综合判断能力、病情观察能力、潜在并发症预见能力及护理措施的实施能力，通过护生书写大病历来考核。2组使用同一评分标准，科室护长及主带教老师进行批阅。

2.22组护生考核成绩比较 试验组护生综合案例考核成绩优于对照组，差异具有统计学意义（t=5.694，P<0.05）；而2组出科操作考核比较，差异无统计学意义（t=1.155，P>0.05）。

表1　2组护生考核成绩比较　（±s，分）

表1　2组护生考核成绩比较　（±s，分）

组别　例数　综合案例考核成绩试验组　40　89.30±3.41对照组　40　84.14±4.61出科操作考核成绩90.18±2.86 87.78±1.90

3　讨论

三明治教学法，是一种穿插同学小组讨论、同学交叉学习、同学学习汇报等环节的教学法，是一种教学过程中夹有工作训练的教育模式，即“学习-实践-学习”的培养模式，此方法使教师与护生、护生与护生之间不断沟通、交流，充分调动护生学习的主动性和积极性，提高护生自我学习、思考等各项能力，亦可加深经验浅显的护生对急危重症疾病的护理能力[1-2]。

肠梗阻病情危重、复杂多变，病情发展快，潜在并发症多，如肠穿孔、消化道出血、肠瘘等等，常致患者死亡。实习护生临床实践时间短，学校所学的知识和运用到实际临床中存在一定的转换困难，对病情的观察与分析能力缺乏，缺乏预见性，无法及时对潜在的并发症作出正确的应对措施，也无法对患者各类信息进行整合，达到细致的观察，学习周期长且不全面，在应对急危重症时更是措手不及。传统的案例分析方法，是以教师为中心，重知识传授，忽视护生的主动性和创造性，理论与实践脱节，护士掌握程度不深，护生存在缺乏批判性思维、分析事物能力、自主学习能力等缺陷。“三明治”教学思想与案例分析相结合的模式，是通过描述临床常见案例情景引导学生进行质疑和反思，通过分析、讨论和交流，共同寻求解决患者实际问题方案。教学前要求护生认真、充分地检索、查阅资料，归纳整理，充实自己，做好了参加病例分析的准备，在病例分析时能主动、大胆地发言。病例的讨论问题经常在书本上找不到现成的答案，如肠梗阻患者进行胃肠减压的插入深度是多少，需要护生将其他相关学科或章节的内容联系起来解答问题，使他们从只听、只看，变成去寻、去钻，变被动学习为主动学习。在思考、分析、研究、实践的过程中学会讨论一些老师未要求讨论的问题，通过这些，护生的综合分析能力问题及灵活运用知识的能力也得到了极大的提高[3-5]。

三明治案例分析的教学模式应用于肠梗阻教学，教师通过收集临床中常见的肠梗阻案例对学生进行引导，学生思考、讨论及自主查找资料的方法，能充分调动护士学习积极性，提高自学能力、语言表达能力、临床逻辑思维能力等，增强护生的教学效果，使护生达到转化式学习，最终获得以下转变：形成批判性思维，具有搜集、分析、评价和整合信息的能力以便进行决策，具备与各方取得有效沟通能力及终身学习能力。

基于三明治案例分析的教学模式应用于临床肠梗阻教学，能充分调动护士学习积极性，提高学生的自学能力、临床逻辑思维能力，提高对肠梗阻病情的综合分析及思考能力。