超声心动图在老年感染性休克液体复苏中的应用研究

汤文杰,叶高峰,温兴杰，倪玲坚，黄丽

(浙江乐清市第二人民医院重症医学科,325608)

感染性休克是常见的临床急危重症，极易发展成为多脏器功能衰竭综合征(MODS)，病死率高达63%[1]。感染性休克患者常因有效血容量低及心脏抑制等出现急性循环衰竭，早期有效的液体复苏是治疗感染性休克重要的循环支持策略。老年患者由于机体功能的降低，是感染性休克的主要人群，不恰当的液体治疗更易导致器官功能恶化，甚至增加病死率[2]。因此及时准确判断老年患者的容量反应性至关重要。PiCCO监测指标可以准确反映患者液体复苏过程中心脏前负荷及心脏功能状态，但其为有创性操作，且价格昂贵。超声心动图作为一种便捷、无创的检测手段，可用于指导感染性休克的液体复苏。本研究旨在探讨超声心动图测量下腔静脉塌陷指数指导老年感染性休克液体复苏中的应用价值。

1　对象与方法

1.1 研究对象选取2015年3月至2017年8月入住我院重症医学科的诊断明确感染性休克患者96例，采用随机数字表法分为全心舒张末期容积指数组(GEDVI组)和下腔静脉膨胀指数组(dIVC组)。GEDVI组46例，男性25例，女性21例，年龄范围60～88岁，年龄(71.0±10.9)岁；dIVC组50例，男性28例，女性22例，年龄范围60～87岁，年龄(69.4±8.2)岁；其中胆道感染38例，重症肺部感染29例，导管相关性感染13例，尿路感染12例，皮肤软组织感染4例。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准感染性休克诊断符合2001年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)联席会议制定标准[3]：(1)患者存在由感染引起的全身炎性反应；(2)动脉收缩压<90 mm Hg，平均动脉压<70 mm Hg，或成人收缩压较基础水平下降幅度>40 mm Hg至少1 h，或血压依赖输液或药物维持；(3)有组织灌注不良表现，如少尿(尿量<0.5 mL·kg-1·h-1)、血乳酸水平>4 mmol/L或有急性意识障碍。入选患者均1 h内留取培养物行细菌培养药敏试验后行经验性抗感染治疗。2组患者液体复苏前心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ评分、血乳酸浓度差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经过医院伦理委员会同意，获得患者或家属知情同意。

1.2.2排除标准年龄<60岁，急性心肌梗死，严重心力衰竭，严重肺动脉高压，腹腔高压，严重心律失常，房室间隔缺损导致的心内分流，严重的心脏瓣膜反流的患者。存在PiCCO置管禁忌证。

1.3研究方法

1.3.1PiCCO监测方法两组病例均采用Philips MP50心电监护仪及德国Pulsion公司PiCCO plus(PC8100)系统采集生命体征及PiCCO数据。选颈内静脉中心静脉置管，股动脉置管PiCCO导管(Pulsion Medical system,Germany)，根据Pulsion公司推荐操作流程及操作规范行肺热稀释测定，记录心脏指数(CI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、CVP、MAP。

1.3.2超声心动图检查方法dIVC组患者除PiCCO监测外，使用Sonosite M-Turbo型超声检查仪和3.5MHZ微凸阵探头测量dIVC，由本科室经过重症B超培训医生进行床旁TTE检查。于剑突下纵向切面观察下腔静脉，肝静脉汇入下腔静脉远端0.5～1 cm处测量下腔静脉管径，同步冻结超声图像，分别于呼气末(Dmin)和吸气末(Dmax)测量下腔静脉管径，按照公式dIVC=(Dmax-Dmin)/Dmin×100%计算。机械通气患者CVP采样(CVP-1/3呼气末正压)，应用镇静镇痛药物维持患者RASS评分于2分或更低。

1.3.3液体管理方案记录入选患者的一般情况、心率、计算入ICU时APACHE Ⅱ评分、血乳酸浓度、每日液体平衡情况。GEDVI组根据GEDVI、CI测量结果判断患者容量状态，以CI>3.0 L·min-1·m-2判定为高心排，CI<3.0 L·min-1·m-2判定为低心排[4]，当GEDVI>800 mL/m2时，患者无需继续扩容，如果CI<3.0 L·min-1·m-2给予多巴酚丁胺针、GEDVI<680 mL/m2时，患者容量不足，继续扩容；680 mL/m2≤GEDVI≤800 mL/m2时，为液体平衡目标[5]。dIVC组以dIVC阈值18%作为临界点，dIVC>18%定义为容量有反应，dIVC≤18%定义为容量无反应[6]，患者出现容量无反应时，减缓补液速度并加用多巴酚丁胺针强心治疗。液体复苏期间密切观察病情变化，如患者出现明显肺部湿啰音增多，或心电图示心肌缺血加重，立即终止。

2　结果

2.1液体复苏治疗6 h、24 h效果评价两组入院时一般资料差异无统计学意义。液体复苏6 h，dIVC组达标率为43.5%，GEDVI组达标率为44.9%，两组达标率差异无统计学意义(P=0.108)；液体复苏24 h，dIVC组达标率68.5%，GEDVI组达标率为50.7%，两组达标率差异有统计学意义(P=0.030)。dIVC组6 h时为(2468.85±326.20)mL、24 h时为(4738.60±580.35)mL液体入量均显著少于GEDVI组[6 h:(2896.57±445.68)mL、24 h:(5810.30±890.45)mL]，两组差异有统计学意义(P=0.019、P=0.027)。dIVC组多发酚丁胺介入时间早于GEDVI组[(2.28±0.69)h比(3.85±1.47)h，P=0.032]。见表1。

2.2转归情况96例患者中28 d死亡19例，均因多脏器功能衰竭死亡，病死率达19.8%。两组患者住ICU天数差异无统计学意义(t=-5.073，P=0.083)；两组患者28 d病死率差异无统计学意义(t=-2.158，P=0.580)。见表2。

3　讨论

感染性休克本质是有效血容量不足引起的组织低灌注。因此血流动力学及组织灌注指标监测对感染性休克的诊断、疗效的观察、方案的调整及治疗终点的选择均至关重要[7]。老年患者由于机体功能的降低，是感染性休克的主要发生人群，血容量不足或过多都是有害的，因此及时、准确判断老年患者的容量反应性至关重要。

随着床旁超声心动图在ICU的广泛应用，TTE作为一种便捷、无创的检测手段，逐渐显示出其对评价心脏功能、液体反应性等方面的优势，用于指导感染性休克的液体复苏，已被证实有明确的临床价值[8]。本研究以dIVC指标对比GEDVI指标指导老年感染性休克患者的液体复苏，以液体使用量及强心药介入时机作为效果评价，简要分析dIVC在老年感染性休克液体复苏中的应用价值。

下腔静脉作为容量血管，其内径和管径塌陷程度常用于重症患者容量状态的评估，有研究显示，低血容量患者下腔静脉内径要小于正常血容量患者，而扩张、固定的下腔静脉通常提示患者处于容量过负荷状态；根据心肺相互关系，下腔静脉内径随吸气相和呼气相的变化可用来判断患者是否存在容量反应性[9]。老年患者心功能下降，耐受液体过负荷能力差，早期液体复苏过程中易导致心肺血管功能崩溃出现严重的MODS，dIVC作为直观测量结果，可以更早的反应心脏前负荷，以此调整液体用量，及强心药物介入时机[10]。在本研究中，两组24 h液体复苏达标率情况分别为68.5%和51.7%，dIVC组好于GEDVI组，应用dIVC方案提高了24h的达标率，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。dIVC组6 h及24 h液体入量均显著少于GEDVI组(P<0.05)，说明应用较少的液体即可达到同样的6h液体复苏达标率，并且能够提高24 h液体复苏达标率。分析原因，可能是dIVC作为容量反应性指标可以比GEDVI更早的提示机体容量状态，从而减少液体用量，同时早期判断患者心肌抑制状态，提前使用强心药物多巴酚丁胺针改善心排功能，避免容量过负荷，减少心源性肺水肿及MODS发生[11]。基于PiCCO技术的GEDVI,在感染性休克患者中，比CVP更能反应心脏前负荷[12]。但其作为静态反映心脏前负荷的指标，在预测容量反应性、指导液体复苏方面，存在一定的局限性[13]。

表1　两组一般血流动力学指标比较

注：GEDVI为全心舒张末期容积指数，dIVC为下腔静脉膨胀指数，HR为心率,MAP为平均动脉压,CVP为中心静脉压，下表同；与GEDVI组比较，aP<0.05

表2　两组转归指标比较

两组ICU住院时间和28 d死亡率差异无统计学意义，考虑dIVC指标仅是通过容量反应性推测心排功能，受限于患者基础心功能状态，具有不确定性，要达到更精准、滴定的优化液体管理和判断心脏功能，仍需目标导向的超声心动图流程全面的分析心肺功能状态[14]。同时也说明单纯的早期血流动力学改善，不是感染性休克治疗的终点，原发疾病的治疗及持续有效的组织器官灌注和氧代谢的功能恢复，才有可能提高救治成功率。

总之，超声心动图测量dIVC指导液体复苏，能有效地提高老年感染性休克患者早期液体复苏的成功率；dIVC较GEDVI能更早地反映心脏前负荷状态，减少液体用量的同时降低并发症发生。超声心动图以其即时高效、无创、可重复的特点，在危重症诊疗中发挥重要作用。