颈动脉狭窄患者的椎动脉血流动力学改变

2018-07-16刘卫勇叶磊丁作鹏李喆胡春梅汪林朱娅娟刘乐

中国临床保健杂志 2018年4期

刘卫勇，叶磊，丁作鹏，李喆，胡春梅，汪林，朱娅娟，刘乐

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)南区超声医学科，合肥 230036]

颈动脉狭窄(CAS)是缺血性脑卒中的重要危险因素。年龄大于65岁的健康人群中，颈动脉狭窄的发病率为0～3.1%[1]，而CAS患者中，每年脑卒中的发病率达14%[2]，发病后患者可出现中重度神经功能障碍，甚至死亡。CAS患者颈动脉血流动力学发生明显变化，通常患侧颈动脉血流速度减低的同时，健侧颈动脉血流速度代偿性增快[3]。以往CAS狭窄患者的血流动力学变化研究多集中在颅内基底动脉等血管[2]，对椎动脉血流动力学变化的研究少见。超声检查可判断血管狭窄部位及程度，并测量血流方向及速度改变，从而为评估血流动力学变化提供重要依据[4]。本研究基于超声判断颈动脉有无狭窄，并评估椎动脉血流动力学变化，旨在为CAS临床诊治提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2017年7月至2017年12月在我院住院患者65例；男45例，女29例；年龄范围44～91岁，年龄(70.2±10.9)岁。按照华扬等[5]提出的血管狭窄超声诊断标准将65例患者分为CAS组和非颈动脉狭窄组(NCAS)。其中CAS组21例，男12例，女9例；年龄(74.1±9.5)岁；NCAS组44例(67.7%)，男33例，女11例；年龄(68.3±11.1)岁。

1.2研究方法使用Philips Elite 型彩色超声诊断仪，患者取仰卧位，头略微偏向对侧并稍向后仰。首先采用9L4线阵探头二维灰阶模式，在颈总动脉球窦部下方1～2 cm处避开斑块测量颈动脉内膜中层厚度(IMT)[6]，然后连续观察颈内动脉、颈外动脉、椎动脉及锁骨上动脉有无斑块并测量斑块大小，切换至彩色多普勒模式观察血流方向。采用连续脉冲多普勒测量动脉狭窄处血流速度，并记录收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)及阻力指数(RI)。测量时校正超声声束与血流方向夹角≤60°，取样容积为动脉内径的1/2至2/3大小。椎动脉测量在C4-5或C5-6椎间段进行，连续脉冲多普勒条件下将速度刻尺调节在-30～30 cm/s范围内测量椎动脉PSV、EDV及RI[7]。再切换至频率4C1凸阵探头观察椎动脉走向。

2　结果

2.1CAS狭窄累及血管21例CAS患者中5例狭窄位于颈总动脉，10例狭窄位于颈内动脉，5例狭窄位于锁骨下动脉，1例患者颈总动脉及锁骨下动脉均有狭窄。

2.2超声测值比较IMT厚度比较，CAS组大于NCAS组(P<0.05)；CAS组的双侧椎动脉PSV及左侧椎动脉EDV均大于非CAS组(P<0.05)，而双侧椎动脉内径、RI及右侧椎动脉EDV之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3logistic逐步回归分析以CAS为因变量，以双侧IMT、双侧椎动脉内径、PSV、EDV、RI为自变量，作logistic逐步回归分析，依据影响因素大小排列：左侧PSV、右侧PSV分别是CAS的独立危险因素，差异有统计学意义。见表2。

表2　颈动脉狭窄危险因素logistic逐步回归分析

3　讨论

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中发生的独立危险因素。在症状性CAS患者中，20%～50%的患者6个月内再次发生脑缺血事件[2]。颈动脉狭窄发生后，血流动力学发生较明显变化，狭窄部近端出现异常的高切应力、狭窄部位形成高速血流，狭窄远端出现血压骤降，而狭窄下游区域可形成明显的血液涡流、回流等现象，出现紊流的血流动力学环境。这种紊流的血流动力学环境不仅可影响狭窄病变的血管，甚至可影响到相邻血管发生血流动力学改变[8]。超声是一种无创性血流动力学检查方法，可识别血管内血流方向、测量血流速度，检测颈动脉血流动力学变化首选超声检查。

IMT能较好地评估亚临床期血管损害的情况。IMT大于0.9 mm即可认为增厚[9]。本研究显示CAS患者的IMT厚度>0.9 mm，也大于NCAS患者，表明CAS患者的血管损害大于NCAS患者。椎动脉超声检查发现，椎动脉内径比较CAS组与NCAS组两侧内径均相似，而椎动脉血流流速CAS组大于NCAS组，这可能是由于CAS患者颈总动脉内血流动力学发生明显变化，导致椎动脉内血流量增多、血流速度增快所致。由于椎动脉血流速度增快，长期高速的血流导致血管顺应性下降，可能促进椎动脉血管狭窄或闭塞的发生。研究表明，椎基底动脉狭窄与改良Rankin 量表≥3分呈正相关，患者不良预后的风险增加了1.9倍[7]。因此，CAS患者应尽早进行干预，纠正紊乱的颈动脉血流动力学改变，避免椎动脉继发性狭窄，从而减少缺血性脑卒中等不良事件的发生。