术前超声内镜食管癌TN分期对治疗决策的价值

张筱茵,吕海涛，郭长存，刘　娜，潘阳林，王　新

(1.空军军医大学 西京消化病医院，陕西 西安　710032；2.天津市宝坻区人民医院 内镜室,天津　301800)

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，术前准确分期对于食管癌的治疗选择起到至关重要的作用。EUS是除CT、PET-CT之外术前食管癌分期的另一重要手段。但EUS对TN分期的准确性及对治疗决策的意义仍存在争议[1-2]。本研究通过总结西京医院1 355例食管癌患者的超声内镜图像及诊断结果，结合术中及术后病理情况评估其与临床及病理分期的一致性，评估其对治疗方案选择的指导意义。

1　材料与方法

1.1临床资料收集西京医院2011年1月至2016年12月食管癌患者共1 355例，其中男性960例，女性395例；年龄36～78岁，平均56.9岁。入选标准：均为手术患者，术前进行过EUS分期，术前未进行过任何放化疗，手术在EUS分期后2周内进行。

1.2设备电子胃镜为日本Olympus GIF260，超声主机为Olympus EU-ME1，小探头频率为12MHz和20MHz，电子环扫镜为Olympus EUM-200O或Olympus GF-UE260。

1.3方法

1.3.1内镜检查方法所有患者均经胃镜检查，明确食管病变部位、类型、范围及管腔狭窄程度,并行活组织检查以明确诊断。对于Ⅱa和Ⅱc病变，先行卢戈碘溶液染色，确定病变范围再行活检。对于浅表型病变和微小病灶用高频探头(20 MHz)进行扫查，进行肿瘤的T分期，再用电子环扫镜进行N分期。在进行小探头扫查时，食管腔内注入脱气水，以提供理想的透声窗。用电子环扫镜观察淋巴结肿大情况以及病灶对周围脏器的浸润程度。对于管腔狭窄环扫镜不能通过的病例，用12 MHz进行扫查肿瘤的浸润深度及周围淋巴结肿大情况。

1.3.2术后组织病理检查手术切除标本经10%甲醛固定，经取材、脱水包埋、切片、 HE染色后，显微镜观察肿瘤细胞浸润的深度，并标注淋巴结的部位及数目。

1.3.3分期标准采用UICC和AJCC联合制定的第7版TNM分期中T分期的标准：T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯粘膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其它临近结构如主动脉、椎体、气管，而不能手术切除。N分期采用其中N分期中的标准：NO：无区域淋巴结转移；NI： 1～2枚区域淋巴结转移；N2：3～6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。EUS判断恶性淋巴结标准：短径大于5 mm、类圆形、边界清楚、内部结构呈低回声。

根据上述TNM分期进行收集入组患者术前超声内镜结果及术后组织病理结果，并对术前EUS和术后病理TNM分期进行统计。

2　结果

1 355例病人中手术病理证实为T1a期27例，T1b期60例，T2期504例，T3期691例，T4a期42例，T4b期11例，对照其术前EUS分期，T1a期诊断符合率为77.8%，T1b期为75.0%，T2期为65.1%，T3期：69.9%，T4a期：81%，T4b期：81.8%，总符合率为67.4%(见表1)。

因N分期对治疗决策的影响只需区分有转移或无转移即可，因此我们仅分为3组:N0,N+和Nx(无法确定)。N0期共301例，符合率为78.1%，N+期共1 054例，符合率为85.2%。EUS诊断为Nx的病例主要是那些食管狭窄、环扫超声镜不能通过狭窄段而只能用小探头进行分期的病例，由于扫描深度不够无法判断远离食管壁的淋巴结情况。N分期的总体符合率达84.5%(见表2)。

表1EUS与手术病理对食管癌T分期结果对照

手术病理分期病例数EUS分期T1aT1bT2T3T4aT4b符合率(%)T1a27216000077.8T1b604451100075.0T2504084328911065.1T36910016547650069.9T4a42000634281.0T4b1100002981.8总计135567.4

表2EUS与手术病理对食管癌N分期结果对照

手术病理分期病例数EUS 分期N0N+Nx符合率(%)N030123566078.1N+1 0544389811385.2总计1 35584.9

3　讨论

食管癌病死率很高，中晚期患者5年生存率仅为10%左右。大量的研究表明：对食管癌进行准确分期，根据分期结果来进行个体化治疗既能延长患者的生存期，提高患者生存质量，还节约医疗资源[3]。Cen等[4]研究认为EUS对于原发肿瘤的分期及区分早期还是进展期肿瘤中起着重要的作用。早期与晚期食管癌有着不同的治疗策略：对于T1a期的食管癌患者可以行内镜下治疗；对于局部晚期的食管癌患者可以先选择新辅助放化疗方案，再行食管切除；而对于晚期浸润大血管(主动脉)、脊柱或气管的食管癌病人则直接行姑息性放化疗。EUS作为局部分期的重要手段，也明确被写入美国的NCCN指南[5]。但有一些研究的结果却对EUS在食管癌分期中的作用产生了质疑。Pouw等的回顾性小样本研究结果表明：EUS对判断是否有粘膜下浸润准确率差[6]，而荟萃分析则显示EUS对T1a诊断的敏感性和特异性分别为：85%，87%；对T1b(侵及粘膜下层)的分别为86%，86%[7]。对进展期食管癌，术前EUS 是唯一可以反映食管癌各层结构的检查，对T分级准确率较高(72%)，而在对T1(80%)及T3(78%)的判断准确率明显高于对T2期(53%)的判断。于N分级(66%)，与PET(68%)及CT(63%)的准确率相仿[8]。

早期食管癌是指浸润深度不超过粘膜下层的食管癌，无论有无淋巴结的转移。T1a期肿瘤EUS表现为粘膜层或粘膜层、粘膜肌层低回声病灶，粘膜下层、固有肌层及外膜层完整；T1b期肿瘤EUS表现为低回声病灶浸润至粘膜下层，固有肌层及外膜层完整。我们的研究结果显示EUS对T1a期的食管癌诊断符合率为77.8%，EUS对T1b期食管癌的诊断符合率为75.0%。我们有4例术后病理分期为T1b的病人术前超声内镜TN分期为T1a，其中3例病人行粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)治疗，术后病理结果粘膜下浸润深度均小于200 μm，另外1例病人因为粘膜下层浸润深度超过200 μm而行追加外科手术治疗。有11例术后病理分期为T1b的病人我们超声内镜下过度分期为T2,考虑为与活检及肿瘤周围炎症反应有关，术后病理回报肿瘤浸润粘膜下层的下1/3。对于这几例病人虽然我们存在分期不足与过度的情况，但病人最后的治疗是正确的。因此，EUS对于早期食管癌的治疗决策的制定有重要的指导价值。

我们的结果显示对T2期肿瘤的符合率仅为65.1%，对T3期肿瘤的符合率为69.9%，由此可知，T2、T3期肿瘤相互混淆的比例最高，但是T2/T3期肿瘤的治疗原则一致，患者如果可耐受手术，则行手术切除。若把这两期融合在一起诊断为T2/T3期，其符合率则高达87.9%，因此尽管EUS对T2,T3判断的准确性最差，但是其对治疗方案决策的准确率却不低，可高达87.9%。

T4a期食管癌为肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除；T4b期为肿瘤侵犯其它临近结构如主动脉、椎体、气管，而不能手术切除。对于T4a期食管癌可行联合脏器切除，而对于T4b期食管癌不能达到根治性切除，所以T4b期食管癌不推荐行手术治疗。因此，准确区分T4a期与T4b期对临床治疗方案选择具有重要意义。我们的结果显示：EUS对T4a期的食管癌诊断符合率为81.0%，对T4b期食管癌的诊断符合率为81.8%。因此，对于进展期食管癌，尤其是T4期的肿瘤，行超声内镜分期对治疗决策亦有相当重要的指导意义。

EUS对食管癌的T分期有较高的符合率，但其存在一定的局限性。表现在：①部分病例分期不足，分析可能的原因是没有充分扫查病变的每一部分，导致漏掉部分浸润较深的部位。②部分病例分期过度情况。分析原因，可能与活检及溃疡浸润所形成炎症反应有关。③对局灶性癌变和粘膜下的微小浸润癌的准确率低。④对于食管癌侵及主动脉弓的判断准确率低。本研究中有2例T4b病人分期为T4a,这2例病人术中探查均为肿瘤侵犯主动脉弓，考虑EUS对这一部位显示不佳原因为主动脉弓下方为含气的主支气管，气体影响致影像显示欠佳。

EUS对于N分期总的符合率为84.9%，与文献研究结果相似[9]。EUS对N+淋巴结转移的阳性预测值为85.2%，明显高于对N0淋巴结转移的阴性预测值78.1%。分析原因，可能与EUS对显示管壁周围的淋巴结较好，而对于远离管壁的淋巴结显示不清，尤其是当食管狭窄时只能用小探头扫查，而小探头探测的深度受限。

综上所述，EUS对食管癌N分期中有无淋巴结转移的判断和术后病理N分期相比较，有较好的一致性。但在T分期方面，EUS下分期和术后病理分期一致性并不高，尤其是T2和T3期符合率较低。但是，鉴于T2/T3期肿瘤的治疗原则一致，超声内镜TN分期依然对食管癌治疗的决策有较高的指导价值。值得一提的是，EUS对食管癌的分期存在一定的局限性，怎样克服这些局限性可能是未来研究的方向。