腹腔镜子宫肌瘤剔除术中改良缝合方法的疗效分析

(江苏省宜兴市第四人民医院妇产科，江苏 宜兴 214207)

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女，其处理应根据病人年龄、生育要求、症状及肌瘤的部位、大小综合考虑[1]。随着患者对保留器官完整的需求逐步上升，越来越多需要手术治疗的子宫肌瘤患者倾向于行子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤剔除术不仅保留患者的生育能力，更重要的是维持子宫的生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，减小对下丘脑-垂体-性腺轴的影响[2]。近年来随着微创技术的发展，腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)已成为该病主要的治疗方式之一。而LM术中最棘手的问题就是创面的缝合止血，有时缝合的时间远远超出肌瘤剔出的时间，如何在最短的时间内通过有效缝合将瘤腔闭合、创面对合良好、止血彻底是对手术医生最大的考验。2014年本院将改良的缝合方法运用到腹腔镜子宫肌瘤剔除后残腔的缝合，并与传统的缝合方法进行比较，旨在探讨改良缝合方法的可行性和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月～2017年05月在我院接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术102例患者，入选标准：①B超检查确定子宫肌壁间肌瘤数目1～3个；②最大肌瘤直径5～8 cm；③术前宫颈液基细胞学检查排除宫颈病变；④有异常子宫出血或B超提示子宫内膜不均术前行诊刮+病理排除内膜病变。排除标准：①浆膜下、阔韧带、粘膜下及宫颈等特殊部位肌瘤；②合并附件囊肿>5cm；③术前估计盆腔粘连严重者；④合并严重内外科疾病不能耐受手术者。根据缝合方法的不同分为两组，观察组52例，年龄28～50岁，平均37.9±3.1岁，最大肌瘤直径5.2～8.0 cm，平均7.0±1.6 cm，其他肌瘤大小0.5～3.0 cm，平均2.3±0.2 cm，肌瘤数目：单发29例，2个12例，3个11例。对照组50例，年龄27～49岁，平均38.6±3.2岁，最大肌瘤直径5.0～7.8 cm，平均6.8±1.9 cm，其他肌瘤大小0.5～3.2 cm，平均2.1±0.3 cm，肌瘤数目：单发30例，2个14例，3个6例。两组患者的年龄、最大肌瘤大小及其他肌瘤大小、肌瘤数目等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究采取的方法及过程均经医院伦理委员会的审批及同意。

1.2方法常规术前准备，全麻，脐轮上方横切口置腹腔镜，气腹压力维持在12 mmHg，穿刺相应Trocar,后壁肌瘤阴道内置简易举宫器，置入腹腔镜头，探查盆腔情况，有无粘连，探查确定肌瘤数目、大小及位置。在肌瘤与正常肌层交界处深入包膜内注射0.9%生理盐水20 mL+垂体后叶素6u，根据肌瘤位置选择合适的切口，单极电凝钩全层切开肌瘤表面浆肌层、包膜至瘤体。锐钝性分离剥出肌瘤。缝合方法：(1)对照组采取1-0薇乔肠线连续分层缝合残腔。(2)观察组在肌瘤即将娩出瘤腔时双极电凝凝固其基底部后切断，然后按林仲秋教授[3]的“棒球缝合法”从残腔顶端一侧创面内底层进针，从浆膜外层出针，再从另一侧创面内底层进针，从浆膜外层出针，打结后，按此由内到外进针顺序兜底缝合瘤腔，进针间距约1 cm(见图1)。创面局部渗血处予8字缝扎止血。肌瘤粉碎器粉碎肌瘤并取出，生理盐水冲洗盆腹腔，查缝合创面无渗出血，结束手术。

1.3观察指标主要观察两组的手术时间、术中出血量(指结束手术生理盐水冲洗前吸引器中的积血量)、术后肛门排气时间、术后病率、术中术后并发症发生情况。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0进行统计学检测，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

两组均顺利完成手术，无盆腔内出血、脏器损伤等严重并发症发生。观察组手术时间显著短于对照组；观察组术中出血量显著小于对照组。两组的术后肛门排气时间和术后病率(术后24小时连续2次相隔4小时口表体温≥38 ℃)比较差异无统计学意义。详见表1。两组患者均在术后一月复查B超，未发现肌瘤残腔血肿等异常情况。

表1　两组患者术中术后各项临床指标比较

图1　改良缝合方法

3　讨　　论

腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹手术相比具有术后疼痛轻、恢复快、住院天数少等优点，但对手术医生的要求较高，需要有熟练的腹腔镜手术技巧和操作经验。常规的腹腔镜下肌瘤残腔缝合方法有间断、8字或连续分层缝合法，当腹腔镜手术中剔除较大肌瘤或位置较深的肌壁间肌瘤时，若子宫血运丰富，往往残腔渗血明显，常规缝合方法耗时长，出血相对较多，若残腔止血不彻底留有死腔还可能出现盆腔内出血、残腔血肿等严重并发症。为此，提出了改进的缝合方法，主要有王玢，等[4]报道的改良“8”字缝扎创腔底、侧壁出血点及封闭残腔的方法，黄鑫，等[5]报道的连续垂直褥式填塞缝合方法,另外，还有新型的Quill缝线，无需打结即可达到组织对合和止血的效果，其在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中能明显减少术中出血量，缩短缝合时间[6]。改进缝合方法的目的是为了腹腔镜下操作简便，缩短手术时间、减少术中出血，提高手术的安全性。本研究中的改良缝合法先将肌瘤血供的必经之路基底部止血彻底，然后将林仲秋教授开腹子宫肌瘤剔除运用的“棒球缝合法”应用到腹腔镜子宫肌瘤剔除术中。结果显示，观察组在手术时间显著短于对照组；观察组术中出血量显著小于对照组。总结此种改良缝合方法的好处主要有以下几点：(1)从多方面减少术中出血：①在假包膜内注入稀释垂体后叶素，水压分离，促进子宫平滑肌收缩，减少出血，肌瘤剥出容易；②在肌瘤基底部双极电凝止血有效阻断瘤腔底部出血；③子宫肌层大部分呈交叉排列，在血管周围形成8字形围绕血管，当这些血管破损后，需要靠子宫平滑肌组织压迫挤压止血，棒球缝合法与常规的缝合方法相反，每一针都是从内进针，向外出针，象“8”字形连续缝合拉紧，每一针都能对局部起到很好的挤压，有效起到压迫止血的作用。另外进针点都在创面内侧的最底部，有效避免遗留死腔。(2)操作简单，节省手术时间：传统的连续分层缝合耗时长，尤其一些残腔深而窄的肌壁间肌瘤对手术者在腹腔镜下缝合的技术要求更高，采取本法缝合，止血彻底，简化了手术操作，同时出血量的减少使手术视野相对清晰，明显缩短了手术时间。(3)术后子宫形态恢复好，减少残腔血肿形成和继发感染，减少术后粘连：对于体积较大的子宫肌瘤传统的缝合方法需要先行梭形切口修剪掉部分浆肌层再进行缝合，破坏了子宫的完整性，而且缝合后创面浆肌层容易向外突出，不平整;而本方法将瘤腔周围的浆肌层内翻填入瘤腔即可，这样做一方面起到压迫止血、减少残腔血肿形成，另一方面缝合后子宫形态恢复好，浆膜面光滑，减少术后粘连。

妊娠期间子宫破裂是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后严重的远期并发症，虽然文献报道其发生率仅0.26%～1%，但一旦发生对母儿造成严重危害，甚至危及生命。本研究中的改良缝合方法创面是浆膜对浆膜，愈合后若再次妊娠是否会增加子宫破裂的风险，还需通过进一步研究证实。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用此种改良缝合法操作简单，止血效果好，可以显著缩短手术时间，减少术中出血量，减少术后肌瘤残腔继发血肿的形成，安全性较高，值得临床应用。但远期疗效尚需延长随访时间和扩大样本数量来进一步证实。