156株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌临床分布特点及其药物敏感性检测

张爱荣

[摘要] 目的 了解河南省商丘市第一人民医院（以下简称“我院”）碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）临床分布特点及其对临床常用抗菌药物的敏感性。 方法 收集我院2014年1月～2017年7月临床分离的CRKP，分析其对常用抗菌药物的敏感性，纸片扩散法检测其碳青霉烯酶和金属酶。 结果 共收集CRKP 156株，科室分布和标本种类分别以重症监护病房（73.7%，115/156）和呼吸道标本（76.3%，119/156）为主。药敏试验结果显示，对多黏菌素、替加环素、米诺环素、四环素敏感率分别为100.0%、92.8%、88.5%，64.1%；对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、氯霉素、阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率分别为39.7%、30.1%、29.5%和23.1%；对β内酰胺类、头孢菌素类及其复合制剂均高度耐药。78.2% CRKP产生碳青霉烯酶（122/156），分离4株金属酶阳性菌株。 结论 重症监护病房、神经科、老年医学科患者呼吸道感染是CRKP防控重点。碳青霉烯酶是本地CRKP耐碳青霉烯类抗菌药物的主要方式；CRKP对多粘菌素与四环素类之外的抗菌药物严重耐药；在我院多黏菌素、替加环素、米诺环素可作为CRKP临床感染救治的备选药物。

[关键词] 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌；临床分布；敏感性；耐药机制；碳青霉烯酶；金属酶

[中图分类号] R378.99 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0178-04

[Abstract] Objective To investigate the distribution and susceptibility of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae （CRKP） isolated from the First People′s Hospital of Shangqiu. Methods CRKP was collected from January 2014 to July 2017 and the results were analyzed， producing of carbapenemase and metallo-beta-lactamases were confirmed using Kirby-Bauer method. Results A total of 156 CRKP were collected and mainly from ICU （73.7%，115/156） and respiratory specimens （76.3%，119/156）. The results of antimicrobial susceptibility testing showed that the sensitivity of polymyxin， tigecyline， minocycline and tetracycline were 100.0%， 92.8%， 88.5% and 64.1% respectively. The sensitive rates of methoxybenzidine-sulfamethoxazole， chloramphenicol amikacin， and levofloxacin were 39.7%， 30.1%， 29.5% and 23.1% respectively. It was serious resistant to beta-lactam， cephalosporin and its compound preparations. 78.2% CRKP produced carbapenemase （122/156） and 4 strains of metalloenzyme were isolated. Conclusion The patients from the ICU， neurology and geriatrics ward with respiratory tract infection should be importance of strengthen infection control in our hospital. To produce carbapenemase is the main method of local CRKP resistances. The situation of antibiotic resistance of CRKP is very serious except polymyxin and tetracycline species， so polymyxin， tigecyline and minocycline can be used in clinical practice of CRKP infection.

[Key words] Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae； Distribution； Susceptibility； Mechanism of antibiotic resistance； Carbapenemase； Metallo-beta-lactamases

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）常存在于人體的呼吸道和消化道，但当人体抵抗力降低或其他原因常可引起典型的原发性肺炎、泌尿道甚至血液感染等，是临床感染最常见的病原菌之一。肺炎克雷伯菌可以通过产生β-内酰胺酶、生物被膜的形成以及外膜孔蛋白的缺失等多种机制对抗菌药物而产生耐药性。碳青酶烯类抗菌药物是临床治疗产头孢菌素酶和超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌严重感染的最重要的抗菌药物之一。但是随着近年来其临床应用的日益频繁，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）的检出在全球范围内呈快速增长趋势。产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）是CRKP对碳青霉烯类抗菌药物的主要耐药机制。KPC酶能够水解β-内酰胺类及其酶抑制剂复方制剂和碳青霉烯类等多种抗菌药物，CRKP引起的临床患者的感染，可选择抗菌药物极少，近年来CRKP感染已经成为临床患者死亡的重要危险因素[1-2]。为此分析河南省商丘市第一人民医院（以下简称“我院”）临床分离所有CRKP的临床分布特点及其药物敏感性，为其临床感染的控制和预防提供依据。现报道如下：

1 材料与方法

1.1 菌株来源及其药物敏感性试验

收集我院2014年1月～2017年7月临床科室送检病原学检查标本，按照《全国临床检验操作规程》要求进行标本接种和病原菌分离，应用Phoenix 100全自动微生物鉴定药敏系统进行鉴定及其药敏试验。收集CRKP菌株（亚胺培南、美罗培南任1耐药肺炎克雷伯菌）于-80℃冰箱保存。部分药敏试验采用K-B法检测，抗菌药物纸片为英国Oxoid公司生产。多黏菌素、替加环素药敏结果根据欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）标准进行判读，其他抗菌药物药敏试验结果判断参照美国临床与实验室标准化协会（CLSI）2016年M100-26标准。

1.2 碳青霉烯酶检测

采用改良Hodge试验（modified Hodge test，MHT），将大肠埃希菌ATCC 25922 0.5麦氏浊度菌悬液用无菌生理盐水1∶10稀释，均匀涂布于MH平板上，室温干燥3～10 min后，中间贴美洛培南，用待检菌自纸片边缘向平板边缘划线。35℃培养18～24 h后观察结果。结果判断：美洛培南抑菌圈内出现矢状生长者为产碳青霉烯酶菌株[3]。

1.3 金属酶检测EDTA协同试验

用0.5麦氏单位的待检菌悬液涂布MH平皿，中心贴EDTA纸片，周围分别贴亚胺培南、美洛培南及头孢他啶纸片（相距10 mm）。35℃培养18～24 h后观察结果。结果判断：在靠近EDTA侧抑菌圈明显扩大者分别为产金属酶菌株[3]。

1.4 质控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC 700603和大肠埃希菌ATCC 25922均购自原国家卫生计生委临床检验中心。

1.5 统计学方法

采用Whonet 5.6软件进行分析。剔除重复菌株。

2 结果

2.1 CRKP菌株分布

共收集156株CRKP菌株，儿童（≤18岁）41株，成人（>18岁）115株。主要分离自呼吸道标本、血液和尿液等标本；病区分布以ICU、神经科、呼吸科及老年病区为主。见表1、表2。

2.2 CRKP菌株药物敏感性试验结果

CRKP菌株对多黏菌素有较好的敏感性（100%），对替加环素、米诺还素和四环素的敏感率分别为92.9%、88.5%和64.1%；对甲氧苄啶/磺胺异惡唑、阿米卡星的敏感率分别为39.7%和29.5%，氯霉素30.1%，左氧氟沙星23.1%；对β内酰胺类高度耐药。儿童组分离CRKP对阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星的敏感性高于成人组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.3 耐药机制检测

156株CRKP H-J实验122株阳性（78.2%），4株金属酶阳性（2.6%）。

3 讨论

碳青霉烯类抗菌药物因其具有抗菌活性强、抗菌谱广的特点，一直被作为治疗肠杆菌科细菌感染最有效的抗菌药物.但是随着其临床应用日益频繁，近年来CRKP的检出率呈快速上升趋势。因为其携带碳青霉烯酶耐药基因的质粒可以在不同菌株间水平传播甚至质粒介导的耐药基因传播到其他菌種[4]，而且CRKP临床感染可供选择抗菌药物少，死亡率高，给临床感染控制工作带来严峻挑战，了解我院CRKP药物敏感性和临床分布的特点对其临床感染的控制、预防及其医院感染管理工作都有着非常重要的意义。有研究发现，有创性呼吸机插入的管腔内壁容易形成细菌生物膜[6]，有利于耐药菌株的产生；泌尿道长时间插管容易造成尿路黏膜充血水肿甚至损伤，导致尿路黏膜的自然屏障破坏，给细菌的定植甚至侵入血流提供了机会。本研究156株CRKP中76.3%（119株）分离自痰等呼吸道标本，血液标本23株，尿液标本11株，与2005～2014年CHINET细菌耐药性监测结果中克雷伯菌属细菌主要来源于呼吸道标本相符[5]。本研究156株CRKP科室分布主要有各个专业ICU病区、神经内科、神经外科、呼吸科和低抵抗力患者集中的老年医学、血液科、肿瘤科病区，提示ICU病区、神经科及老年医学科呼吸道感染患者和导尿管相关尿路感染应为CRKP感控和预防工作的重点。73.7%（115株）CRKP来源于ICU病区，提示ICU病区是CRKP医院感染防控的重中之重。

本研究结果表明，我院临床分离CRKP耐药主要以产碳青霉烯酶为主（78.2%），但表现为对多粘菌素与四环素类之外的抗菌药物均严重耐药。细菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制有[7]：①产生灭活碳青霉烯类抗生素的多种碳青霉烯酶；②细菌外膜蛋白缺失或存在主动药物外排；③抗菌药物作用于细菌靶位蛋白改变导致亲和力下降等。根据碳青霉烯酶作用位点的不同分为两大类：一类为丝氨酸为酶的活性作用位点，可以被克拉维酸和他唑巴坦抑制；另一类为金属碳青霉烯酶，这类酶以金属锌离子为活性作用位点，可以被EDTA抑制。4株金属酶阳性菌株全部来自儿童，提示要高度警惕产金属酶CRKP菌株在儿童人群中的流行[8-12]。肺炎克雷伯菌通过产生体质性青霉素酶、ESBLS、KPC型碳青霉烯酶对β-内酰胺类耐药；通过外排泵机制、降低外膜渗透性、改变靶位酶及保护靶位方式对喹诺酮类耐药；通过外排机制、氨基糖苷类钝化酶及核糖体甲基化对氨基糖苷类耐药；靶位染色体或质粒介导的Amp C酶及碳青霉烯酶导致细菌对头霉素类、第三代头孢菌素和β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂等β-内酰胺类均耐药[13-15]。本研究中监测的156株CRKP对替加环素、米诺环素和四环素的敏感率分别为92.9%、88.5%和64.1%；对甲氧苄啶/磺胺异惡唑耐药仅为39.7%，而且因为该药为抑菌剂且目前临床只有口服制剂而限制应用；对氯霉素敏感率30.1%，但因其对血液系统的毒性反应使临床应用非常谨慎；四环素类抗菌药物可与磷酸钙形成络合物影响骨骺和牙釉质发育及喹诺酮类药物的软骨毒性而影响其在儿童人群患者的应用。本研究儿童组分离CRKP对阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星的敏感性高于成人组，差异有统计学意义（P < 0.01），可能与儿童人群感染用药种类有关。有专家根据体外药敏试验推荐CRKP临床感染的治疗策略主要有[16-19]：①以替加环素、碳青霉烯类或多黏菌素等为核心药物的联合用药；②考虑抗菌药物PK/PD特点和组织浓度，优化给药方案提高药效；③恰当局部用药以提高感染部位的组织药物浓度。本研究未发现对多黏菌素耐药菌株，但已有肺炎克雷伯菌对多黏菌素耐药的报道[20]。

总之，CRKP对多黏菌素和四环素类以外的临床常用抗菌药物敏感性差，临床治疗CRKP感染可选用的抗菌药物非常有限。应强化对CRKP的认识，加强对ICU、神经科和老年病科呼吸道感染患者的管理，及早发现CRKP感染或定植患者，加强防控措施，严防CRKP的传播。

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（收稿日期：2017-10-20 本文编辑：王 娟）