社会医疗保险基金收支平衡与风险评估分析

2018-07-13王丽霞颜鲁闽

时代金融 2018年33期

王丽霞颜鲁闽

（1.山东省威海荣成市人力资源和社会保障局，山东威海 264300；2.山东省威海荣成市社会保险中心，山东威海 264300）

随着社会医疗保险制度的改革和完善，逐渐暴露出更多的问题，特别是社会医疗保险基金收支平衡和风险。收支平衡主要是因为我国的社会医疗保险制度的影响，而医疗保险基金收支风险，是以为基金的收支不平衡，导致社会医疗保险无法对参保人员进行相应的赔付，阻碍了社会医疗保险制度的落实[1]。

一、社会医疗保险基金收支平衡的影响因素

（一）社会医疗保险制度因素影响

社会医疗保险制度过度偏向于退休人员，根据目前的保险制度规定，在职人员所缴纳的医疗保险费用作为退休人员的医疗费用基金，由于目前的退休人员数量在不断的增加，退休人员会随着年龄的增到出现更多的疾病，加上高科技医疗费用也在不断升高，在一定程度上给医疗保险基金带来很大的负担，且无法承担退休人员的医疗费用。随着退休人员的数量增加，医疗费用支出也在逐年增长，医疗保险基金支出面临着无法承受的局面[2]。还有就是退休人员在退休以后不需要缴纳医疗保险费用，且账户的入账金额高于缴纳人员的费用，又给医疗保险基金带来很大的困难，很容出现医疗保险基金风险。

（二）国家相关政策因素影响

社会医疗保险政策由中央制定总规划路线，各地根据自己的发展情况制定具体内容，那么在制定医疗保险政策时就要考虑到居民的收入和支付医疗保险费用的能力，确保收支合理。各个地区的居民生活水平和政府财政收入不同，那么医疗保险基金征缴率和赔付比例也不同。有的地方采用在职人员缴纳医疗费，而退休人员就必须缴纳医疗保险费用，这样方式筹集医疗保险基金根本无法在退休人员较多的地方或是医疗费用高的地方执行[3]。每个地区对医疗保险筹集基金的起点不同，最高赔付不同，以及个人缴纳基数也不同。社会医疗保险政策必须坚持收支平衡，才能更好的解决医疗待遇和赔付能力之间的问题。

二、控制社会医疗保险基金收支平衡的对策

（一）确定医疗保险基金收支目标

其实我国在制定社会医疗保险体系时就明确了收定支、收支风险、有剩余等明确目标，还制定了社会医疗保险基金结余的详细规定。明确规定城镇职工医疗保险基金结余控制在6到9个月的平支付水平，累计结余低于3个月的平均支付水平为结余不足，累计结余要超过15个月的平均支付水平为结余过剩。这种规定过于广泛，没有根据实际情况进行详细规定，需要将社会医疗保险基金收支进行进一步确认和细化，实现全面社会医疗保险基金收支目标统一，更加人口分布和经济发展水平，居民生活水平等综合因素，弹性化设计出符合该区域的发展需要，和社会医疗保险基金收支运营目标[4]。

（二）建立社会医疗保险基金收支预警措施

根据社会医疗保险基金收支详细数据，采用科学的预测方法，坚持收定支、收支风险、有剩余的收支运营目标，提高社会医疗保险待遇水平。根据资料筛选出共性和其它数值，比如人员分布特征、人口流动状况、人均缴费基数、报销比例、工资水平、基金当期的结余和赤字率[5]。还有相应的基金当期累计结余和赤字率等等，全面计算出各个数据，建立一个基金收支风险预警系统，可以有效的判定出社会医疗保险基金出现风险的时间，使社会医疗保险基金收支平衡和合理，也需要对社会医疗保险基金收支状况进行详细的监管，并制定相应的措施进行防范。

三、社会医疗保险基金收支风险评估方法

（一）社会医疗保险基金风险评估指标

根据医疗保险基金的当期结余状况可以反映出基金收支不平衡的潜在风险，若果医疗保险基金每年都在增加，当累计到一定的数值时，可反映出基金累计金额是否能够用于偿付医疗费用的全部金额。其中累计基金金额和偿付医疗费用的大小可以直接反映出社会医疗基金收支风险状况，作为基金风险评估的一级指标。

（二）社会医疗保险基金收支风险评估的实施过程

首先要进行风险识别，把医疗保险基金面临的各种潜在的因素进行识别、判定和分析。参保人存在较多的可控因素和不可控因素，都会影响到基金收支，造成了基金收支存在较多的不确定因素[6]。其次要对基金风险进行度量，采用当期基金结余和基金累计结余作为基金风险评估指标，确认当期基金是否存在收支风险，需要进有分析出风险因素的影响，详细计算出各种相应的数据，可以通过相关系数矩阵定量进行分析，找出各数据之间的关系，确认影响因素。然后制定相关的风险管理措施，做到及时发现和及时控制。最后在实行风险控制措施，并根据实际情况作出相应的调整，避免出现收支风险现象。