重症人感染H7N9禽流感救治成功1例

刘　立，李俊义，杜映荣，张丽华，夏加伟，刘春云，李卫昆，王　辉，李惠敏

自2013年3月上海报道全球首例人感染H7N9禽流感以来，截至 2016年6月30日我国已报道人感染H7N9禽流感确诊病例770例，死亡315例。重症人感染H7N9禽流感是由新亚型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病[1-3]，具有起病急、发展快、并发症多且严重、病死率高等特点，其临床典型进展特点为H7N9病毒侵袭呼吸道与肺组织导致重症肺炎[4-5]，并发急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至发展为多器官功能障碍综合征，部分患者出现纵膈或胸壁皮下气肿，多浆膜腔积液，意识障碍及急性肝、肾功能损伤等并发症[6]。2017年我院成功救治1例散发性重症人感染H7N9禽流感病例，现分析其病情演变情况与临床特点。

1　病例报告

患者男性，64岁，农民，有间断吸烟史20余年。2017年11月13日患者家中豢养的1只鸡无故死亡，随即将病鸡宰杀全家人食用。14—18日家中所养10余只鸡陆续死亡（部分食用，部分就地掩埋）。患者于11月21日开始出现发热、咳嗽，发热呈稽留热，体温波动于39～40 ℃之间，伴有头疼，阵发性咳少量白色泡沫痰，无咳血、胸闷、气促、呼吸困难等。自服感冒药，效果不佳。11月24日至当地镇医院就诊，输液后症状无缓解，11月25日至当地县医院就诊，行胸部CT，考虑“肺部感染”，给予“头孢派酮他唑巴坦钠”治疗，病情无好转。11月26日至昆明市第一人民医院就诊，考虑“左下肺炎”，因该院无床位而至昆明市第二人民医院呼吸科就诊，以“左下肺炎”收住院，给予“莫西沙星”治疗，期间病情渐加重，出现痰中带血、胸闷、气促、呼吸困难。11月29日复查胸部CT发现左肺及右下肺大片、絮片状、磨玻璃样影，病灶较前明显扩大。急送咽试子、痰标本至云南省疾病控制中心行病毒核酸检测，当天口头报告H7N9核酸阳性。于11月30日上午转至昆明市第三人民医院隔离治疗。

入院时查体：体温36.5 ℃，呼吸27 次/min，血压137/81 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），氧饱合度88%。一般情况差，神志尚清，呼吸稍急促，口唇中度发绀。双肺呼吸音低，左中下肺、右下肺闻及细湿罗音。心界不大，心率87次/min，律齐有力，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。11月27日ALT为77 U/L，AST为63 U/L，总蛋白为45 g/L，ALB为24 g/L，CK-MB为8.05 ng/ml；11月30日血气分析：pH值7.47，氧分压71 mmHg，CO2分压29 mmHg；11月30日人禽流感核酸检测为H7N9阳性。

患者入院诊断为重症人感染H7N9禽流感、重症肺炎并急性呼吸衰竭、肝损伤、重度低蛋白血症。立即给予[磷酸奥司他韦（宜昌东阳光长江药业股份有限公司，0221801010，75 mg/粒）]150 mg，2次/d，共服用5 d；莫西沙星抗感染（成都天台山制药有限公司，171107116，0.4 g/支）0.4 g，1次/d，静脉滴注，共2周；甲尼琥珀酸钠短期冲击（国药集团容生制药有限公司，18011106，40 mg/支）40 mg，1次/d，静脉注射，共5 d；调节免疫功能（人免疫球蛋白10 g，1 次/d，静脉滴注，共1周；胸腺五肽20 mg，1次/d，静脉滴注，共1周）等综合性治疗。12月1日呼吸道症状无明显减轻，气促明显，痰中带血明显，血气分析指标改善不明显，痰标本的检测显示G+和G-球菌，加强抗感染治疗（派拉西林他唑巴坦2.5 g，1 次/12 h，静脉注射，共2周）；12月2日自觉咳嗽稍有减轻，仍气促明显、痰中带血；12月3日气促有减轻，痰中带少量血丝，CT显示肺部病灶较前明显吸收和减少，后病情渐好转；12月12日和14日分别进行痰、咽试子禽流感核酸检测均阴性，最终治愈出院。

救治过程中患者血常规变化规律：患者WBC基本在正常范围以内，分类中性粒细胞（neutrophilegranulocyte, NEUT）11月 30日 —12月12日均升高，12月15日恢复正常，淋巴细胞（lymphocyte, LYM）11月30日—12月9日均降低，12月12日恢复正常。包括单核细胞（monocyte, MONO）、RBC、HGB、PLT。具体动态变化见表1。

表1 患者血常规动态变化Table 1 Blood routine dynamic changes of the patient

在患者血生化指标中，患者肝功能TBIL一 直 正 常，ALT、AST在 11月 30日 —12月6日均有不同程度升高，12月9日后恢复正常，ALB一直偏低，但治疗过程中逐渐上升，CRP一直偏高，肌酶以LDH、肌红蛋白（myoglobin, MYO）、CK-MB和羟丁酸脱氢酶（hydroxybutyratedehydrogen, HBDH）升高为主，治疗过程中渐下降。具体见表2。

表2 患者生化学指标动态变化Table 2 Biochemical indexes dynamic changes of the patient

在对患者血气分析发现：患者有低氧血症和CO2潴留的表现，11月30日主要表现为低氧血症，12月3—6日低氧血症没有改善，CO2逐渐增加，12月9日后低氧血症有所改善，后CO2逐渐减少。具体血气变化见表3。患者CD3+、CD4+、CD8+T细胞计数，随病情好转逐渐恢复。具体见表4。

表3 患者血气动态变化Table 3 Blood gas dynamic changes of the patient

表4 患者T淋巴细胞亚群动态变化Table 4 T lymphocyte subsets dynamic changes of the patient

患者胸部CT变化如下：择取相同部位的典型CT图片，图1中A为11月30日CT片，双肺下叶斑片状及片状影，部分实变，部分磨玻璃样密度影，双侧胸膜增厚；B为12月1日CT片，显示双肺下叶实变影较前片范围扩大；C为12月2日CT片，显示右肺下叶实变影较前片缩小；D为12月5日CT片，显示左肺下叶实变影较前片缩小，左肺下叶病灶内出现囊状、线状及网格状影像；E为12月8日CT片，显示双肺下叶病灶进一步缩小；F为12月17日CT片，显示双肺下叶病灶继续缩小，残留索条状、线样、网格状影像。

流行病学调查结果显示，患者家中参与杀鸡的二子、配偶和与其有过密切接触的村民5人均行2次咽试子检查阴性，并无不适感；患者房屋50米范围内村民共计32人均行1次咽试子检查阴性；患者确诊前接触的医护人员共计18人均行1次咽试子检查阴性。故本次只有患者1人发病。

2　讨　论

图1 患者胸部CT的动态变化Figure 1 Chest CT dynamic changes of the patient

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，已知可感染人的亚型包括H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，近些年主要为H7N9禽流感病毒，该病毒可通过呼吸道传播，接触感染禽类的分泌物或接触病毒污染的环境传播至人。

H7N9禽流感的易感因素为中、老年人群，活禽接触史，合并慢性基础性疾病等。本例患者发病前家中自养鸡不明原因死亡，患者进行了宰杀并食用。之后，患者以发热起病，伴有咳嗽，辗转多地多家医院进行了诊治，效果不佳且病情加重，出现咳痰、痰中带血、胸闷、气促，后进行禽流感核酸检测阳性并确诊。而家中其他人员经云南省疾病预防与控制中心核酸检测均没被感染，也没有出现人传人的现象。

患者病程中，随着症状的加重，血淋巴细胞减少明显、T淋巴细胞亚群也减少，表明感染H7N9禽流感后，免疫功能受到抑制，这可能是H7N9重症化的重要原因[7]。血生化显示ALT、AST、LDH、CK-MB、CRP等升高，表明重症型患者除了肺受到侵害外，肝脏、心肌也伴有不同程度的损害，如不及时控制，容易并发多器官功能损害甚至导致死亡。特别是AST、CK-MB持续升高表明预后不良。血气分析中，进行性的低氧血症和乳酸酸中毒，也是重症化的标志。患者肺部CT的表现也显示，早期以一侧肺的炎性改变为主，随着病情的加重，病灶延及胸膜及双侧，并伴有间质纤维化。肺部改变多为片状、斑片状、絮状或磨玻璃样改变，并且在很短时间内病灶增加明显。肺部病灶短时间内扩大或多部位病变是重症化的标志之一，应引起重视。重症人感染H7N9禽流感往往合并有细菌感染，特别是CRP持续升高时，应及时进行抗感染治疗。经抗感染治疗CRP下降后再上升往往提示存在合并多种细菌感染的可能性，及时加强抗感染治疗能控制肺部病变的发展。

治疗过程中，对于有重症化者，可使用加倍奥司他韦行抗病毒治疗，不建议联合抗病毒治疗；建议小剂量短期使用激素；T淋巴细胞亚群下降表明患者免疫功能受到抑制，恰当地调节免疫功能对于病情的恢复也至关重要。其中，对肝损害的改善最明显，其次是对心肌的改善，而对肺部病灶的吸收最慢，并且恢复后也会遗留下条索状的阴影。

该病例刚发病时仅表现为发热、咳嗽，早期就诊于基层医院按“感冒、上呼吸道感染、肺炎”治疗，后辗转多家医院求治，以致病情延误。至我院时肺部病变已由单侧发展到双侧多个部位及胸膜。尽管该患者氧分压下降幅度不大，但本例患者的血气分析均是在吸氧5 L/min的情况下检测的结果，所以不能反应缺氧的严重程度。但在昆明市2017年9—10月间另有2例H7N9禽流感患者，进入隔离病房时肺部病变较本例轻，血气分析亦正常，但最后均由于肺部病变短时间内迅速进展，抢救无效而死亡。所以，对于肺部病变短时间内变化较快的患者，我们亦按重症来处理。本例患者救治成功的关健是对有重症化倾向的患者使用了加倍剂量奥司他韦抗病毒治疗，并使用短期和小剂量激素，同时调节免疫功能并及时控制多种细菌感染。但在该过程中要注意个体化治疗及二重感染或消化道出血的防治。