神经刺激器行肌间沟臂丛神经阻滞在前臂手术的应用分析

陈家趁 蔡宜良 吴 铁 谢葵山

广东省阳江市阳东区人民医院麻醉科，广东阳江 529500

神经阻滞麻醉是手术治疗的重要环节。临床中，前臂手术患者麻醉多以臂丛神经阻滞实现麻醉镇痛，但是由于臂丛神经的血管鞘结构及结缔组织隔膜影响[1]，导致在麻醉阻滞中容易对麻醉药物的扩散产生影响，从而引起麻醉阻滞不全或者是迟缓等，对手术麻醉以及治疗都存在着极为不利的影响；另外前臂手术部位位于臂丛神经支配远端部位[2]，导致其影响更为显著。随着神经刺激器引导在外周神经阻滞手术治疗中的应用越来越多[3]，对其在臂丛神经阻滞应用的研究价值也日益显著。下文以我院2016年6月～2018年1月收治的200例前臂手术患者为例，对其麻醉阻滞方式及效果进行研究，以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2016年6月～2018年1月收治的200例前臂手术患者作为研究对象，患者年龄18～70岁，平均（41.2±3.4）岁。选取标准：所选取患者均为需要进行麻醉阻滞的前臂手术患者，年龄18～70岁。排除标准：存在中枢神经系统疾病以及严重的外周神经损伤情况患者；出凝血障碍患者；穿刺局部感染患者；糖尿病及其他严重并发症患者。根据患者麻醉阻滞方式不同，分为观察组和对照组，每组各100例。其中，观察组男67例，女33例，年龄18～70岁，平均（41.3±3.5）岁，前臂外部创伤清理及骨折内固定手术患者31例，前臂截肢手术患者7例，前臂桡动脉与神经肌腱吻合手术19例，前臂烧伤切痂植皮手术患者17例，前臂瘢痕挛缩带血管皮瓣转移手术患者12例，其他情况患者14例；对照组男68例，女32例，年龄21～67岁，平均为（41.2±3.5）岁，前臂外部创伤清理及骨折内固定手术患者32例，前臂截肢手术患者7例，前臂桡动脉与神经肌腱吻合手术17例，前臂烧伤切痂植皮手术患者18例，前臂瘢痕挛缩带血管皮瓣转移手术患者12例，其他情况患者14例。两组患者在年龄、性别以及手术情况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者麻醉阻滞效果比较

1.2 方法

临床中，两组患者采取不同的麻醉阻滞方式。其中，观察组行神经刺激器引导肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉阻滞采用仪器设备为Stimuplex DIG型神经刺激器以及Contiplex D麻醉阻滞包，其中包含70mm的针套以及55mm的Teflon导引器、带连接器导管、滤菌器、22G的斜面15度刺激针等麻醉应用器具。对照组行传统盲探异感法引导普通静脉穿刺留置针及硬膜外置管连续肌间沟臂丛神经阻滞。

两组患者于手术麻醉实施前30min给予10mg的安定肌肉注射，同时进行静脉开放与500mL/h的林格液输入，麻醉阻滞穿刺操作与监测由专人进行。麻醉实施中，患者以仰卧位进行配合，同时保持头部偏向手术对侧，以患者环状软骨后水平线与前中斜角肌交汇点的肌间沟为麻醉穿刺点，常规进行局部皮肤消毒，局麻后以指向骶尾部方向进针进行穿刺，然后注入0.5%罗哌卡因20mL作为首次注入剂量，对患者实施臂丛神经麻醉阻滞。其中，观察组患者通过以22G的77mm刺激针与55mm的Teflon导引器进行外套连接神经刺激器引导实施麻醉穿刺与臂丛神经定位，根据穿刺引导过程中患者手臂肌肉刺激电流变化及颤搐变化，在满足变化情况注入首次剂量局麻药；对照组患者以16G普通静脉留置针进行穿刺，以盲探法，结合麻醉穿刺经验以及解剖标志进针穿刺在有异感后退出针芯，然后进行注入局麻药，对患者实施臂丛神经麻醉阻滞。两组患者中如果手术时间超过2h，根据患者麻醉情况每次酌情以0.375%罗哌卡因10～15mL追加局麻药；为保证麻醉效果，凡手术范围涉及到尺神经支配区域，在尺神经沟注入0.375盐酸罗派卡因5mL；麻醉阻滞失败病人改为全身麻醉下完成手术。

1.3 观察指标

对两组患者的臂丛神经阻滞操作时间以及麻醉阻滞起效时间、运动阻滞、感觉阻滞、麻醉阻滞成功情况、麻醉用药情况等指标进行观察对比。其中，患者麻醉阻滞操作时间以穿刺进针至置管完成时间为准；麻醉起效时间以麻醉药物注射后至针刺患者肘正中皮肤无痛感之间的时间为准；患者运动阻滞以及感觉阻滞均以麻醉阻滞30min后相关神经（包括腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经等）运动与感觉评级达到2级为准[4]；患者麻醉阻滞成功情况判断以麻醉阻滞30min后用于支配前臂以及手臂的所有神经均实现完全阻滞[5]，表示麻醉阻滞成功。此外，对两组患者手术麻醉过程中及术后不良反应发生情况进行统计，包括麻醉中导管发生扭曲或者是梗阻、脱出以及血管损伤、血肿、神经损伤、局部麻醉中毒等情况与不良反应。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS15.0进行数据分析处理[6]，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉阻滞效果比较

对两组患者的麻醉阻滞效果对比显示，观察组阻滞成功率为92.0%，对照组为80.0%，且观察组麻醉阻滞操作以及阻滞起效时间、麻醉药物使用量等效果指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者不良反应与麻醉用药情况比较

对两组患者术中麻醉用药以及术后不良反应发生情况对比显示，观察组患者手术麻醉用药以及术后不良反应指标结果均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

神经刺激器在临床中的应用较为广泛，根据有关研究显示，以神经刺激器引导进行腋路与肌间沟臂丛神经阻滞，起到了较好的作用效果，其阻滞成功率均在94%左右[7]；此外，还有研究显示，以神经刺激器引导进行锁骨下血管旁臂丛神经阻滞应用，与传统异感定位臂丛神经阻滞相比，不仅阻滞成功率明显较高，且患者麻醉阻滞的不良反应及并发症明显较少，临床应用效果突出[8]。由此可见，神经刺激器引导进行外周神经阻滞应用不仅广泛，并且效果突出，临床应用价值显著。

表2 两组患者不良反应与麻醉用药情况比较

本研究显示，观察组患者的麻醉阻滞成功率比对照组显著（P＜0.05）。此外，观察组患者麻醉阻滞的操作时间以及起效时间、不良反应等效果指标均优于对照组（P＜0.05）。这一结果表明，神经刺激器行肌间沟臂丛神经阻滞临床应用效果明显好于传统盲探异感的普通静脉穿刺留置针与硬膜外导管置入臂丛神经阻滞。这是由于传统的盲探异感下普通静脉穿刺针留置与硬膜外导管置入臂丛神经阻滞，主要依赖机体生理解剖标志以及麻醉阻滞操作的个人经验[10]，一旦存在麻醉操作人员临床经验不足或者是解剖标志不清晰、患者配合度较低等情况，都会对麻醉阻滞操作及效果产生不利影响[11]，因此导致其有关效果指标降低。而神经刺激器引导的肌间沟臂丛神经阻滞，在仪器引导下其麻醉阻滞的穿刺定位更加准确[12]，并且操作更为方便，麻醉阻滞效果也更好[13]，这都为麻醉阻滞的实施创造了更加有利的条件。因此，对临床快速、准确的实施臂丛神经麻醉阻滞[14]，达到较好的麻醉效果以促进手术顺利开展，具有非常积极的作用和意义。此外，在尺神经支配区域麻醉阻滞中，由于尺神经发自臂丛内侧束，位置较低，行肌间沟臂丛阻滞容易出现麻醉不完善[15]，而本研究的病例手术区域凡涉及尺神经支配者，在肌间沟臂丛阻滞的基础上加用尺神经阻滞，从而充分保障了麻醉效果。

总之，神经刺激器行肌间沟臂丛神经阻滞在前臂手术麻醉阻滞应用中，作用效果较为突出，且不良反应较少，值得临床推广。