眼底病如何实现精准医疗?知名眼科大咖聚首探索

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

黄斑病变手术迈向精准治疗——北京协和医院前任眼科主任董方田

黄斑手术的精准治疗主要有几个方面：黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑下膜。黄斑前膜精准手术治疗主要是玻璃体次全切除和用视网膜镊剥除黄斑前膜，也可以采用玻璃体次全切除和非视网膜镊剥膜，采取其他手术方式比如用负压吸取前膜，术中少用器械，尽量减少不必要的操作，因为器械反复进入会增加眼内感染的几率。另外，采用非玻璃体切割术剥离黄斑前膜也是眼科手术的优化和一大进展。非玻璃体切除剥离黄斑前膜的优点主要是手术过程简化、节约时间、并发症少，玻璃体内的干扰少，对眼内组织代谢的影响小，尤其适合年轻患者。目前董方田教授已经开展非玻璃体切割剥离黄斑前膜手术两年多，完成了十几例，手术简化，效果很好。剥离黄斑前膜的手术技巧是注意不能垂直剥离，视网膜镊与视网膜呈切线方向撕除，有时需要调转方向避免出现黄斑裂孔。

病例一：21岁男性患者有黄斑前膜10年，由于年轻患者尽量不进行玻璃体切割术以减少对晶状体的影响，术后2周黄斑前膜消失，术前视力0.08，术后2个月复查视力0.2。复查超声生物显微镜（UBM）可见切口前膜略有组织残留，无影响。病例二：患者术前视力0.4，非玻切剥离黄斑前膜术后2个月复查视力0.5。非玻切剥离黄斑前膜要注意选好切入点，比如通过皱褶边缘夹取黄斑前膜，下有视网膜牵拉，组织未有明确界限，易损伤视网膜，很多有皱褶的黄斑前膜往往伴有黄斑水肿，两者粘连牢固，不易明确夹除，必须选好部位夹除。

对于黄斑裂孔内界膜（ILM）移植，很多医师做黄斑裂孔手术成功率多为80%左右，为什么？总结经验并综合国外文献报道，黄斑裂孔大于400μm，往往手术成功率低；如果黄斑裂孔直径大于1000μm，则手术成功率更低。小的裂孔也不是每例都成功，初次黄斑裂孔术后不愈合往往束手无策。特发性黄斑裂孔术后未愈合的结果是，术后不处理也不易发生视网膜脱离，但裂孔逐年扩大，盲点扩大，中心视力进一步减退。如何让成功率低的黄斑裂孔手术获得成功？可以采用内界膜移植术促进黄斑裂孔愈合。术前向裂孔内注入粘弹剂并染色，防止染色剂进入视网膜下。把裂孔周围内界膜剥离一小片填塞至黄斑裂孔处。我们常常关心的问题是，当内界膜移植后黄斑裂孔基本愈合，视功能是否能恢复？对于初次手术黄斑裂孔不愈合且裂孔直径较大，采用常规手术方法预后不佳，游离内界膜移植联合气体填充的方法可促进裂孔的愈合，术后视力有不同程度的提高。术后微视野检查也证实了内界膜移植术对于初次手术裂孔不愈合的患者具有一定的治疗价值，可促进黄斑裂孔愈合从而改善患者的黄斑区视网膜功能。

病例三：糖尿病黄斑裂孔患者，女性，46岁，左眼增生性糖尿病视网膜病变。2010年3月白内障超声乳化术（Phaco）+人工晶体植入+玻璃体切割术+硅油填充术。同年12月左眼硅油取出，术后视力无明显提高，发现黄斑有裂孔，之后裂孔逐年扩大，至就诊时已有3年。有种观点认为糖尿病患者手术后创口难以愈合，无法采取必要的措施，董方田教授对其采用内界膜移植术后，裂孔缩小，盲点愈合，中心视力提高，术前视力0.08，术后2个月视力达到0.1。

黄斑下脉络膜新生血管膜瘢痕组织的形成有多种因素，如老年性黄斑变性（AMD）、高度近视、中心性渗出性脉络膜视网膜病变等。治疗方法有视网膜色素上皮 （RPE） 移植等，董方田教授用最简单的手术方式达到治疗效果——经眼下状体平部行闭路式玻璃体切除术后，切开视网膜，取出黄斑下脉络膜新生血管膜瘢痕组织。术前检查应明确CNVⅠ型或Ⅱ型，如果是视网膜色素上皮（RPE）下型（Ⅱ型），应用这一手术效果不佳。手术不损伤RPE，术后能获得较好的视力。这一术式是常规手术，选好适应证（视网膜的神经上皮层和色素上皮层之间的增殖膜）将大大提高手术疗效。病例四：黄斑下脉络膜新生血管膜瘢痕组织患者术前12次雷珠单抗 （lucentic）治疗，5次阿瓦斯汀治疗，1次曲安奈德注射，手术前视力0.08，取出黄斑下脉络膜新生血管膜瘢痕组织术后15天，视力达到0.1。

病例五：AMD黄斑下瘢痕组织患者，术前进行了光动力疗法（PDT），视力0.01；取出黄斑下瘢痕组织术后1.5个月视力达到0.1。手术前后多焦视网膜电图（mERG）显示黄斑损害逐渐恢复。光动力疗法（PDT）初引进我国眼科界时得到广泛应用，但经过实践验证目前开展领域较少，仅在治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变、结合抗VEGF治疗息肉样脉络膜血管病变（PCV）疗效肯定。

糖尿病黄斑水肿诊疗关键——徐州第一人民医院眼二科科主任、徐州市眼病防治所所长李甦雁

糖尿病黄斑水肿的国际临床分型主要有以下几类：一是无明显黄斑水肿，散瞳眼底检查所见，在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出；二是存在明显黄斑水肿，在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出。根据水肿病灶的部位程度分为轻度、中度和重度。轻度糖尿病性黄斑水肿，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心；中度糖尿病性黄斑水肿，视网膜增厚或硬性渗出较近接近但未累及黄斑中心凹；重度糖尿病性黄斑水肿则视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹。

糖尿病黄斑水肿的形成主要是视网膜屏障被破坏后，液体积聚在黄斑中心。局限性的黄斑水肿是毛细血管和微血管的动脉瘤渗漏导致，弥漫性的黄斑水肿是广泛扩张的毛细血管渗漏。糖尿病黄斑水肿可以发生在没有微动脉瘤的眼底当中，其临床表现为视力下降和视物变形。

□李甦雁：最新指南不推荐激光治疗为DME标准治疗

糖尿病黄斑水肿的眼底荧光血管造影（FFA）主要表现为微血管瘤和毛细血管渗漏、黄斑区拱环不完整、黄斑区毛细血管无灌注。眼底荧光血管造影是评价中心和周边视网膜一个重要的诊断工具，建议在DME治疗开始前进行眼底荧光血管造影，以便于对糖尿病黄斑水肿（DME）和糖尿病视网膜病变（DR）进行描述和分期。当治疗没有应答的时候或为了检测病情恢复的情况，可以重复进行眼底荧光血管造影检查，尤其是OCT检查和OCT血管成像（OCTA）。OCT-A的优势在于，能协助眼底荧光血管造影图像进行确定毛细血管的丧失究竟位于毛细血管的表层还是深层，作为无创的手段便于随访治疗效果。

糖尿病黄斑水肿（DME）的OCT特征可以表现为玻璃体对视网膜的牵拉、层间的囊样液体、视网膜下积液以及视网膜层间高反射影像。眼底荧光血管造影可以显示微血管瘤的高荧光病灶，在进行OCTA检查时可以发现FFA检查中所看到的病灶，也可以发现FFA没有显示的病灶。OCT可以进行治疗的观察，抗VEGF治疗前可以看到视网膜下积液，经过3次治疗后积液消退。因此，为了对糖尿病黄斑水肿进行诊断，应在眼底荧光血管造影和眼底检查的基础上进行OCT的检查，对于DME的复发患者采用OCT进行监测。

欧洲视网膜专家协会（EURETINA specialist）关于糖尿病黄斑水肿的管理指南指出，糖尿病黄斑水肿的治疗主要有四种方式：首先是激光光凝治疗。激光治疗的基本原理是破坏缺血的视网膜、改善邻近视网膜区的氧合作用、减少促血管生长因子的产生，以及释放视网膜色素上皮细胞和Muller细胞上的细胞因子。

激光治疗主要有4个研究证据：一是ETDRS研究结果显示，局部激光治疗有临床意义的黄斑水肿，可在3年内减少50%的视力中度下降。二是Protocol B研究结果显示，对于有晶状体眼的患者，激光治疗疗效优于玻璃体内注射曲安奈德。三是阈下激光治疗研究结果显示，该治疗可减少传统激光治疗的破坏性，更易保护患者的视功能，与传统局灶/格栅样激光光凝治疗疗效相同。四是Protocol I研究，延迟激光治疗改善最佳矫正视力（BCVA）效果较即时激光治疗效果好，特别对BCVA基线低于69个字母的患者，延迟治疗组BCVA增加15个字母的患者比例更高。

无证据支持激光治疗较药物治疗获益更多。Dorin等报道激光治疗可导致局部脉络膜视网膜的瘢痕化。激光治疗在最新指南中已不推荐为标准治疗。在抗VEGF治疗问世前，局灶/格栅激光治疗曾被推荐，但其显而易见的弊端是对视网膜造成破坏。

二是DME药物治疗，主要分为两大类：蛋白类药物和抗体类药物。几项研究比较了雷珠单抗和阿帕西普的疗效。一是RESTORE研究，结果提示雷珠单抗单药治疗或与激光联合治疗DME的效果显著优于激光治疗。RESTORE延伸研究强调早期雷珠单抗治疗的必要性，可以使BCVA的损伤降到最低。二是ProtovolⅠ研究，结果提示雷珠单抗与激光联合治疗DME效果显著优于激光单独治疗。三是安全性研究-META分析雷珠单抗治疗DME安全性分析，与安慰剂组相比，不增加心血管事件。四是VISTA研究阿帕西普治疗组需要5针的负荷期治疗，五是Locol T研究雷珠单抗与阿帕西普治疗组无显著差异。

另外，使用的类固醇药物治疗DME包括曲安奈德、地塞米松和氟氢松。类固醇可用于抗炎和降低VEGF的合成，为DME患者二线治疗药物，对于抗VEGF药物（经过3～6次注射）治疗无应答的患者，以及全身情况不适合抗VEGF药物治疗的患者可以转为类固醇治疗。类固醇可作为被所有大型抗VEGF研究拒排的具有重大心血管事件患者的一线用药。在治疗前6个月期间，不愿意接受每月一次注射（或监测）的患者，但这些患者使用类固醇药物后仍需检测眼压。

从地塞米松、氟氢松、曲安奈德等类固醇药物的适用范围看，地塞米松应作为类固醇首选药物。氟氢松适用于非甾体有应答的、其他治疗无应答的慢性黄斑水肿患者。

三是手术治疗。平坦部玻璃体切割术（PPV）是DME潜在的手术治疗方法，行DME手术应基于玻璃体和视网膜状态，眼部出现玻璃体视网膜牵拉可能是DME患者行PPV手术的标志。PPV对于玻璃体视网膜牵拉的DME患者具有优势，而对于视网膜无牵拉的DME患者尚存争议。存在玻璃体视网膜牵拉时推荐PPV治疗，有Ⅱ～Ⅲ级临床证据支持。手术治疗是DME治疗的二线治疗方法，PPV可维持患者的视力，适用于玻璃体注射治疗无应答的患者，无玻璃体后脱离的患者。PPV后解剖改善优于功能改善。

四是重视全身管理。糖尿病是严重的慢性全身性疾病,DME是全身性疾病的眼底表现，除了上述的DME对症治疗外，加强全身系统化管理也不可忽视。眼科医师有责任指导来就诊的糖尿病患者控制血糖，询问糖化血红蛋白（HbA1c）水平并转诊给糖尿病医师，控制葡萄糖水平可以帮助有效控制DME及糖尿病视网膜病变的进展，糖尿病医师和眼底医师应该进行有效的沟通。

病例一：54岁男性患者，于2017年5月4日于我院就诊。主诉双眼视力下降3个月，糖尿病视网膜病变患病一年。查体：双眼视力0.12和0.4；双眼眼内压（lOP） 10.9mm Hg和12.4mm Hg；眼底荧光血管造影可见右眼晶体混浊，眼底看不清，左眼可见眼底微A瘤，出血及硬渗出。诊断为双眼DME，右眼白内障，进行了5次抗VEGF治疗。2017年5月9日双眼玻璃体内注射康柏西普（IVC），2017年6月14日双眼IVC。抗VEGF药物治疗两次后发现视力从0.12提高到0.3，神经上皮脱离好转，中心凹黄斑水肿明显减轻。2017年7月14日右眼超声乳化手术+人工晶体植入+双眼IVC，2017年8月16日双眼 IVC，2017年9月 19日双眼IVC。2016年6月6日复诊，视力有提高，为0.3和0.4；眼内压12mm Hg和13mm Hg，眼底有广泛激光光斑。

病例二：52岁糖尿病视网膜病变患者，患病一年，未出现玻璃体视网膜牵拉的黄斑水肿，黄斑区毛细血管渗漏，视网膜神经上皮脱离并有积液和囊样病变，经过抗VEGF治疗4次，右眼玻璃体注射曲安奈德1次，黄斑水肿仍反复发作。2016年6月8日行右眼玻切+剥膜+内界膜剥除+气液交换。PPV术后1个半月，囊样黄斑水肿明显减轻，随访6月，2016年8月29日复诊，视力从术前0.2提高至0.4（矫正视力0.6）和0.25+（矫正视力0.3+）；双眼眼内压12mm Hg和13mm Hg；左眼黄斑区水肿，行PPV+ILM剥除，术后8个月视力恢复到0.4。

对于糖尿病黄斑水肿的诊治，眼底荧光血管造影有利于DME的分期，OCT/血管OCT可作为DME治疗效果的检测。激光治疗的研究证明其治疗DME的有效性，但已不推荐为标准治疗方法。药物治疗包括抗VEGF药物和类固醇药物。现有的抗VEGF药物显示出优于激光的视力改善，可以提供更多的视力获益。基线视力较差的患者，雷珠单抗和阿帕西普是DME患者的较优选择。对于前6个月不能每月随访或具有重大心血管事件的患者可选择类固醇药物治疗。手术治疗是DME治疗的二线治疗方法，对于眼部出现玻璃体视网膜牵拉、顽固性黄斑水肿或无法长期接受药物治疗的DME患者。DME的诊治需要全身系统管理糖尿病的配合。

特殊眼内占位性病变如何确诊？——北京协和医院眼科戴荣平

25岁女性患者右眼前黑影1个月，2002年到北京协和医院就诊，当地医院查眼底可见团块状占位，B超检查显示球壁团块状回声、回声均匀。外院结核菌素试验（PPD）阳性，怀疑结核性视网膜脉络膜炎，当地进行抗结核治疗。查体左眼视力正常，右眼指数，眼压正常，眼前节炎症，眼底渗出性视网膜脱离，视乳头下方团块状隆起。左眼有小的灰白色线状病灶，B超显示视网膜下液体回声高，当时诊断右眼结核性视网膜脉络膜炎，渗出性视网膜脱离；左眼视网膜血管炎，院内呼吸科会诊，CT显示有结核病灶，考虑结核不能除外，继续抗结核治疗，4个月后左眼光感。眼底B超显示视网膜脱离加重。但没有证据显示其他疾病，继续抗结核治疗。18个月抗结核治疗后右眼无光感，前房出血，虹膜有新生血管形成。行右眼球摘除植入义眼台。结核性视网膜脉络膜炎一般是脉络膜病灶，但B超显示与脉络膜不相连。14年后（2016年），患者因咳嗽到呼吸科就诊，结核感染T细胞斑点试验（TB-spot） 阴性，肺部CT显示多发小结节伴囊样改变，红细胞沉降率（ESR） 13mm/h，结核菌素试验（PPD试验）有1.4×1.6硬结，无水泡。自幼面部有结节，1年前诊断为双肾血管平滑肌脂肪瘤（AML），其子2岁时被诊断为结节性硬化症（TSC）。诊断患者为结节性硬化症、肺淋巴管肌瘤病，给予1mg/d 雷帕霉素口服治疗。左眼视网膜神经纤维层占位，诊断为视网膜星形细胞错构瘤。

1880年法国医师Bourneville DM描述了首个TSC病例，1921年德国眼科医师Van der Hoeve首先发现结节性硬化症患者视网膜存在良性瘤样病灶，将其命名为母斑病（phakoma）即视网膜星形细胞错构瘤（astrocytic hamartoma）。TSC临床诊断标准（2012版）的主要指标：色素脱失斑（≥3处，直径≥5mm）；面部血管纤维瘤（≥3处）或头部纤维斑块；指（趾）甲纤维环瘤（≥2处）；鲨革斑；多发性视网膜错构瘤；脑皮层结构异常（包括皮质结节和白质放射状移行线）；室管膜下结节；室管膜下巨细胞星形细胞瘤SEGA；心脏横纹肌瘤；淋巴管肌瘤病LAM（如果和AML同时存在，则合并为1项）；血管平滑肌脂肪瘤（AML）≥2处）。TSC临床诊断标准的次要指标：斑驳状皮损；牙釉质点状小凹（＞3处）；口腔内纤维瘤（≥2处）；视网膜色素脱失斑；多发性肾囊肿；非肾性错构瘤。确定诊断至少要满足2项主要指标或1项主要指标加2项次要指标。可能诊断要满足1项主要指标或2项次要指标。

TSC眼部表现主要是视网膜星形细胞错构瘤，在结节性硬化中发病率为44%～87%，双眼发病率为34%～86%，多位于后极部视网膜，也可位于视乳头上。主要表现为视网膜色素脱失斑、虹膜缺损、局灶脱色素，而脉络膜缺损、斜视、睫毛变白等表现较少。

视网膜星形细胞错构瘤分为3型：Ⅰ型为半透明、扁平、灰白色病灶、无钙化；Ⅱ型为多发结节状病灶，有钙化，呈桑葚状；Ⅲ型：Ⅰ型和Ⅱ型的混合型。前述患者左眼有局部的灰白色扁平病灶，无钙化。视网膜星形细胞错构瘤的OCT分型如下：Ⅰ型为平坦、极小的视网膜增厚，无视网膜牵引；Ⅱ型为轻度的视网膜增厚（高度＜500μm），并有视网膜牵引；Ⅲ型：视网膜的瘤体增厚（高度＞500μm），视网膜内见桑椹状钙化；Ⅳ型为视网膜的瘤体内有空腔，且光滑无钙化。

视网膜星形细胞错构瘤的预后如何？作为一种良性眼内肿瘤，预后相对较好，大多数患者病情稳定，也有较快进展为视网膜脱离和新生血管性青光眼，如前述患者。Zimmer-Galler等报道，16个TSC病例共37处视网膜错构瘤平均随访16年，有3个病例视网膜错构瘤有进展或发生新的钙化。Shield等报道，4个平均年龄为7岁的TSC病例，视网膜错构瘤进行性发展导致视网膜脱离、新生血管性青光眼、行眼球摘除术。国内李文博等报道，视网膜星形细胞错构瘤患者眼球水平切开后显示黄白色或紫红色的实性肿物样组织充满整个眼内框，眼内组织结构被破坏，眼球壁外未见瘤细胞浸润。病理学检查光镜下可见肿瘤由分化较好的纤维性星形胶质细胞瘤组成，其间有一些窦状扩张血管和圆形钙化小体（HE染色×100）。瘤细胞中胶质纤维酸性蛋白呈阳性表达（免疫组织化学）。

TSC病因是常染色体显性遗传，抑癌基因TSC1/TSC2基因突变，分别编码Hamartin蛋白和Tuberin蛋白，对哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路的激活具有负调节作用。mTOR信号通路的激活导致多种蛋白合成增加，促进细胞增殖。TSC的治疗可以通过依维莫司（everolimus）、西罗莫司（sirolimus）治抑制雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路的激活。

神经皮肤综合征（斑痣性错构瘤病）是一组起源于外胚层结构的先天性畸形，共同特点是皮肤病变和明显的神经系统异常表现。神经纤维瘤病眼科表现为视路胶质瘤，结节性硬化症眼科表现为视网膜星形细胞错构瘤，脑颜面血管瘤综合征常常表现为眼脉络膜血管瘤（Sturge-Weber综合征），血管母细胞瘤病常表现为视网膜视乳头血管瘤（Von Hippe-lLindau综合征）。40%～87%的TSC发生视网膜星形细胞错构瘤，其中30%～86%的患者可双眼受累，大多数视网膜星形细胞错构瘤保持稳定，少数的可持续进展，甚至导致失明。西罗莫司能有效控制TSC的病情进展。

黄斑旁毛细血管扩张症的影像特征——山东中医药大学附属眼科医院潘雪梅

黄斑旁毛细血管扩张症（IPT）由Gass 于1982年首次提出，并于1993年由Gass和Blodi最先建立分型。患者多为成年男性，单眼或双眼发病，多有视力严重下降，常伴视物变形，眼底呈黄斑中心凹或黄斑区的毛细血管扩张，并伴有视网膜水肿或萎缩及渗出。该病的病因尚未明确。

最新文献报道IPT经典分型如下：1型分为先天性单眼黄斑旁毛细血管扩张症（1A型）和特发性单眼黄斑旁毛细血管扩张症（1B型）,均为单眼，区别在于先天性和特发性。2型分为后天特发性双眼黄斑旁毛细血管扩张症（2A型），以及青年隐匿性黄斑旁毛细血管扩张症（2B型）。2A型较为常见，视力损伤严重，常与视网膜萎缩有关，预后主要取决于视网膜下新生血管形成与黄斑萎缩情况，此型可见特征性的视网膜直角血管、视网膜表层结晶物沉着、视网膜色素上皮（RPE）增生形成星状色素沉积。2B型青年隐匿性黄斑旁毛细血管扩张症多发生在青壮年，有视力损伤。3型分为闭塞性黄斑旁毛细血管扩张症（3A）和闭塞性黄斑旁毛细血管扩张症伴中枢神经系统血管病变（3B）。

以上这些分类较为繁琐，临床多采用两大简易分型：动脉瘤型毛细血管扩张症（Mac-TelⅠ型）和旁中心凹型毛细血管扩张症（Mac-Tel Ⅱ型）。 Mac-TelⅠ型同同经典分型1型，多为单眼发病，以黄斑水肿导致视力下降为主；Mac-Tel Ⅱ型，多双眼发病，同最常见的经典2A型。Mac-TelⅠ型多为成年男性患者，单眼发病，与高血压有很大关系，发病年龄为40 ～ 70岁，主要由黄斑水肿及硬性渗出引起视力下降。临床主要表现为视网膜静脉或动脉瘤样扩张，片状的毛细血管缺血及脂质渗出。Gass和Blodi 认为，根据临床特点不同，动脉瘤样毛细血管扩张表现而多样。在视网膜血液循环中，微血管变化十分显著，当液体渗漏至视网膜内，导致黄斑出现囊样水肿，可见小范围的缺血改变。

眼底彩照显示，中心凹颞侧毛细血管扩张，视网膜外丛状层可出现类脂质和蛋白质沉积，以及硬性渗出环，可作为Mac-TelⅠ型的典型表现。造影早期可看到动脉瘤样扩张，晚期荧光素弥漫性渗漏，黄斑区出现囊样水肿，吲哚青绿血管造影晚期可见动脉瘤点状着色。荧光素眼底血管造影术（FFA）可以显示一些轻度扩张的毛细血管呈强荧光渗漏。黄斑颞侧可见异常扩张的毛细血管网，与糖尿病视网膜病变的表现不同。

Mac-TelⅠ型还有一个典型表现是直角静脉。它是由视网膜静脉的血流淤滞造成，在直角顶部附近由于视网膜色素上皮细胞的增生，可形成星状视网膜色素沉积。OCT显示视网膜变薄，中心凹形状改变，在内层和外层视网膜可见弱反射腔形成，椭圆体区的连续性破坏表明视网膜功能丧失。OCTA显示视网膜血管密度可逐渐减少，尤其是外层视网膜血管丛，导致内层视网膜血管入侵外层形成新生血管补偿血流灌注，也是最后发展为脉络膜新生血管的机制。正常的黄斑旁毛细血管网分布均匀，而异常改变时则有缺失。

Mac-TelⅠ型易与几个疾病混淆，一是早期的外层渗出性视网膜病变（Coats 病）。IPT与Coats病同属视网膜毛细血管扩张，Coats病早期可出现类似黄斑旁中心凹毛细血管扩张的眼底表现，但患者多为青年人。二是糖尿病性黄斑病变伴有黄斑水肿时类似IPT，但眼底可见到范围更广的微血管瘤、出血、棉絮斑，双眼发病。三是黄斑小分支静脉阻塞，病变部位在动静脉交叉处，其远端的全部毛细血管网均发生改变。

Mac-Tel Ⅱ型是双眼黄斑区不明原因的视网膜毛细血管网改变及神经变性性疾病。双眼发病，均主诉视力下降，伴或不伴有视物变形。Ⅱ型分为5期：1期为隐匿性扩张血管，FFA早期轻微毛细血管扩张，晚期中心凹颞侧稍强荧光；2期为黄斑旁视网膜透明度下降；3期为轻度扩张的小静脉从颞侧呈直角进入旁中心凹深部。频域OCT显示视网膜内外层结构缺失，空腔形成；外层视网膜萎缩，内层视网膜水肿，外层视网膜与视网膜色素上皮（RPE）之间不均匀强反射信号；色素增生时多表现为内层视网膜呈强反射信号，遮蔽其下组织反射。OCTA显示，1期表现为浅、深层血管丛破坏，血管间隙增大，中心凹无血管区（FAZ）扩大，尤其深层血管更明显，血管丛的改变较FFA更为清晰。2、3期的上述表现进一步加重，还可见直角血管由浅层向深层走行，部分血管扩张。4期为沿着扩张的直角小静脉在直角顶部附近出现视网膜色素沉积。5期为新生血管形成。眼底彩照显示，黄斑区中心凹视网膜透明度下降呈灰色，颞侧多见有结晶样沉积，可见色素沉着，中心凹旁小血管直角走行，类似黄斑裂孔的暗红色病灶但无锐利边界。FFA显示早期黄斑中心凹旁小血管扩张，晚期黄斑区毛细血管渗漏呈弥漫性强荧光。

Mac-Tel Ⅱ型起病隐匿，病程长，病情进展到晚期会出现新生血管，容易与视网膜血管瘤样增生（RAP）相混淆。RAP分期：Ⅰ期视网膜内新生血管，Ⅱa期视网膜下新生血管，伴视网膜-视网膜血管吻合。视网膜下新生血管伴浆液性色素上皮脱离（PED），Ⅲ期脉络膜新生血管伴血管性PED及视网膜-脉络膜新生血管吻合。

IPT机制假说之一：在研究2A型IPT时，Fine和brucker观察到电镜下一种对毛细血管内皮细胞功能起决定作用的胶质细胞——Muller细胞。其功能主要是储存色素，起支架功能，营养周围神经元和保持血-视网膜屏障完整性（深层血管）。如果Muller细胞功能出现异常，则色素无法储存，视网膜塌陷变薄，晚期黄斑区出现高荧光表现。另一种假说是视网膜神经上皮层结构改变，细胞外和（或）细胞内水肿的存在，使视网膜透明度降低，黄斑中心凹反光消失，黄斑萎缩或CNV形成，从而导致视力下降。Gass提出的新假说是，Muller细胞损伤优先发生于视网膜毛细血管异常，且是导致视网膜毛细血管异常的关键因素。由于IPT机制不明确,机制假说未得到理论或实践的证实，尚缺乏有效治疗方法。临床上多采用激光治疗和抗VEGF药物。