基于健康社会决定因素改革社会医学教学框架与内容初探

孙杨

摘  要：社会医学是帮助学生建立大健康概念实现公共政策与健康融合的重要课程，在健康中国的国家战略背景下凸显其重要的教学意义。而社会医学课程讲授框架和教学内容滞后于其学科发展导致在教学实践中存在一系列问题。文章通过健康社会决定因素的进展和逻辑对我国社会医学课程教学内容改革提出意见和建议。

关键词：社会医学;健康社会决定因素;教学

中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2018）24-0145-03

Abstract： As an important course， social medicine is to help students build a macro health concept and achieve the integration of public policy and health intervention. It highlights its important teaching significance in the context of healthy China's national strategy. The teaching framework and teaching content of the social medicine curriculum lags behind the development of its discipline， which leads to a series of problems in the teaching practice. This paper puts forward opinions and suggestions on the reform of the teaching content of social medicine courses in China through the progress and logic of the Social Determinants of health （SDH）.

Keywords： social medicine; Social Determinants of Health（SDH）; teaching

社會医学是我国医学和公共（事业）管理教学中的一门重要专业支撑课程，其授课对象范围广泛，涵盖从临床医学、预防医学、卫生管理到公共事业管理等多个专业的本科生。从课程设计来看，社会医学从社会的角度看待、分析和研究医学、卫生和健康问题，体现了多学科交叉的特点，反映了健康领域中社会因素与个体、群体健康与疾病之间的相互作用及其规律。通过社会医学的教学，不同的本科受众能够得到不同但却一样重要的教学效果，一方面可以帮助医疗和卫生专业的本科生初步建立起整体健康和大卫生的观念，并旨在通过现代医学模式指导其未来的专业实践;另一方面，通过社会医学的教学也使学生了解社会因素对健康的重要作用，并认识到广义上的公共政策和干预策略能够对国民身心健康和社会活动能力带来的关键作用，这对于拓宽公共管理专业学生的认识事业也有非常重要的启发意义。

因此随着我国社会医学学科的发展，20世纪90年代以来社会医学作为一门专业课程逐步在越来越多的医学高等院校得到讲授和推广，同时随着健康问题受到公共政策领域越来越多的重视，很多公共管理学科也开始引入社会医学课程作为公共事业管理本科生专业选修课程以求拓宽学生的专业视野。但当前社会医学教学存在一些问题，现有的教学框架和内容在医学和公共管理领域的教学实践均逐步显现出一些弊端，限制了这门课程教学成果的体现。

一、社会医学教学内容框架回顾

目前的社会医学课程教学框架和内容最早成型于医学院校对临床、预防和护理等专业人员的教学，后来逐步应用到卫生事业管理专业的教学实践中。社会医学教学实践从梁浩材老师1981年编著的《社会医学概论》至今已经积累了近40年的经验[1]，并且社会医学相关的本科教材也多达20多种，最新版的《社会医学》的已经推出到第五版。但从社会医学教材出现开始，社会医学课程的教学框架和内容体系架构至今未有过实质性的改版和升级。

从教学的框架来看，目前社会医学的教学框架可以大致分为四个部分（各种教材有细微差异），第一部分介绍社会医学的理论和研究方法，有绪论、医学模式、社会医学研究方法和国际卫生保健;第二部分介绍社会、生物、心理因素与健康，有健康社会决定因素、社会经济与健康、社会文化与健康、社会心理与健康、行为生活方式与健康和健康危险因素评价;第三部分介绍社会卫生状况，有社会卫生状况、生命质量评价、生殖健康和弱势人群健康状况;第四部分介绍改善社会卫生的策略与措施，有社会卫生策略、卫生服务研究、社区卫生服务、健康促进以及社会病防治[2]。

社会医学课程设计的本身，表现了社会医学本身的学科定位，希望“整合”健康研究（health research）和卫生（或健康）服务研究（health service research）[3]，这就是的在社会医学这门课程的讲授中，可能会力求兼顾到医学与社会的各个方面，也就是我们在教学框架中能够看到的除了对社会因素的介绍以外，还系统的介绍了医学模式、讲授了生命质量评价，更涉及卫生服务和初级卫生保健服务的相关内容。这也为社会医学教学实践中的问题埋下隐患。

二、社会医学课程教学问题

在近年来的社会医学教学实践中，面对不同的学习受众，社会医学的教学体系集中面临两个方面的问题，分别在医学受众和以公共事业管理为方向的公共管理专业受众中表现明显。

第一，在医学领域的教学实践中，社会医学这门课程定位较为模糊，使得教学内容过于“繁琐”。

在整个社会医学的教学体系中没有自始至终贯穿课程的一条主线，这就导致在课程教学内容的整体布局方面缺乏明显的逻辑，更多的则是将有关医学和社会因素的内容进行“杂烩”。从学科定位、研究方法、到社会因素的讲授、再到健康评价和医疗服务的教学，核心内容跨度较大，焦点不够集中。虽然这样有助于教学受众建立关于社会因素影响医学和健康的宏观架构，但由于涉及讲授的内容众多就难以避免与其他医学专业课程产生重叠，比如在生命质量评价的内容就与卫生经济学出现重叠[4];而对保障制度的介绍则与医疗保险课程产生重叠;医疗服务体系和初级卫生保健的内容则是卫生事业管理教学的核心内容。因此对学生来说，社会医学在教学中给予了足够的内容广度，但却显得深度不足，特别是与其他课程交叉的教学内容进一步稀释了能够在社会因素影响医学和健康方面投入的教学资源和教学精力。对于核心内容讲授深度的不足，局限了社会医学在医学领域教学效果的展现。

第二，在非医学的公共管理领域的教学实践中，受众在接受教学内容方面则显得颇为吃力。

由于缺少必要的医学基础，社会医学中所涉及的广泛的医学相关内容，看起来应该能够帮助非医学领域的教学受众拓宽视野。但在现实当中，由于医学相关内容占比较多，公共管理背景的学生很难理解为什么他们需要学习这些内容，同时医学内容对他们也产生较高的理解门槛。而相对于社会因素、政策与健康的联系，既有的教学体系缺少足够的教学内容予以支撑，进而顯得说理因素较多，缺少足够帮助学生理解的教学案例。因此学生在接受社会医学的教学过程中面临医学内容听不懂、社会内容很枯燥的双重问题。

作为从医学院校接受培训，并在公共管理领域执业的卫生和政策管理教学科研人员，笔者深刻的认识到社会医学课程存在巨大的潜在教学意义，也切身的感受到目前社会医学教学框架和内容所带来的教学实践问题，因此在一线教学实物中如何适当的对社会医学课程的教学框架和教学内容予以改革，在避免上述的教学问题的同时帮助学生提升从课程讲授中受益成为一个迫切的教学实践问题。

三、健康社会决定因素的目标与发展

社会医学课程在教学实践中的问题与社会医学学科的发展过程密切联系。从社会因素被意识到可能对人的疾病、医疗和健康产生影响以后，虽然经过将近一个多世纪的发展，但社会因素在人类疾病和健康中的角色地位一直没有被明确。1948年世界卫生组织（WHO）成立，其章程也只是提及社会因素的作用，后续的发展导向还是集中于强调医学技术的进步和疾病专业化的提升。直至进入21世纪，WHO成立“健康社会决定因素委员会”（Commission on Social Determinants of Health，CSDH），社会因素对医学，特别是对人类健康的作用才得到正视。影响疾病、医学和健康的社会因素，被系统的成为“健康的社会决定因素”（Social Determinants of Health，SDH），其被认为是决定疾病和健康的根本性原因，包括了人们从出生、成长、生活工作到衰老整个过程中所面对的全部社会经济和环境特征，比如教育、收入、食品和饮水、居住条件和社区环境、社会支持和凝聚力等一系列广泛的社会因素。这些因素在直接导致疾病的、对健康产生影响的生理和心理因素之外，由人们的社会地位和所拥有的资源、生活工作的环境所决定，并对人的健康产生极具重要的影响。2008年WHO健康社会决定因素委员会在经过3年大量工作的基础上发布了《用一代人时间弥合差距》的主题报告，提出社会因素的差异是健康不公平现状的根本原因，动员从广泛的社会因素入手弥合巨大的人群健康差异，并确立了健康的社会决定因素的的概念框架和行动领域。

在随后的10年中，随着SDH理念的广泛传播和逐步深入，我国社会医学学科的发展也从迷茫中，逐步寻求到一条贯穿科学研究的核心路径，并从根本上与其他学科区分开来，这就是对影响健康、产生健康不公平的社会因素，及其产生影响的内在机制开展研究。但可惜的是，在社会医学的教学过程中，依然沿用既往的教学框架和内容，这就使得我国社会医学学科的科研和教学产生了脱节，并未实现教学相长的良好态势，因此有必要按照目前以健康决定因素逻辑主线为指导的社会医学研究来改革社会医学课程教学整体架构并更新教学内容。

四、健康决定因素的讲授逻辑

健康决定因素的内容存在两类讲授逻辑可以补充，但整体来看焦点集中在社会因素对健康、疾病和医学的影响。

第一种逻辑是按照个体-社群-社会的顺序[5]，对核心影响健康的核心社会因素进行列举，并分别阐述其以影响的表现形式、人口间的差异以及基于实证研究讨论这种影响的内在机制。从结构来看，讲授实践一般会从人的社会人口学特征开始切入，包括性别、种族等个体上的差异和影响，然后扩展到人的社群特征，指与个体紧密联系的核心小社会群落的特征，包括教育、工作、家庭以及所在社区的群体与关系因素;紧接着范围进一步扩大到整个社会文化、经济和政治环境和结构因素，具体包括了从基础的语言、文化、经济、社会结构、政治乃至全球的影响等等。

第一种逻辑的优势在于，对于社会因素的讲授较为系统和全面，且由于是单个因素进行介绍，对于具体社会因素的影响机制也可以基于比较丰富的研究实践结论和进展作较为深入的阐述，加深受众对教授内容的理解深度;而这种逻辑的劣势在于讲授过程中较难使得学生形成一种全局的概念。作为一门交叉和前沿学科，健康社会决定因素的一个重要的研究和教学视角就是其对疾病和健康的全局性和积累性的影响，而这一点对实现社会医学教学目的中的大卫生/健康观和整体健康观念的普及至关重要，因此健康社会决定因素更多采用第二种逻辑开展讲授。

第二种逻辑是按照人的生命历程对健康的社会决定因素与疾病、医学和健康的互动和相互影响进行阐述[6]。首先对社会因素与其他生理和心理健康影响因素的作用机制的关系和异同开展分析，进而结合医学模式的变化论述社会因素的根本性作用，并引出健康不平等的核心观察标的和讨论议题。然后从人的生命历程为主线讨论在各个生命历程中与健康紧密关联的社会因素及其影响机制。从这一视角，我们将人的生命历程分为三个阶段：

一是生命的早期，从育龄妇女直至人的学龄阶段，阐述在生命早期的家庭环境、经历和教育所产生的影响，以及与成年健康的相关性;

二是生命的中期，从时间段来看，这一阶段可以理解为人群处于劳动力的时间范围（即从踏入职业生涯到退休），首先人在这一阶段步入成年，社会接触范围也从家庭、学校扩展到更广阔的工作领域，因此工作相关的社会因素，以及包括工作的状况、环境、关系等都开始对人的疾病和健康产生重要的影响;其次人的社会关系也从家庭中开始独立出来，因此社会支持和凝聚力也会展现出更加重要的作用，进而进一步影响人的健康状况;再次，健康的不公平在这一阶段也呈现巨大的差异，而社会经济状况和少数群体所涉及的贫困、歧视和隔离等因素在其中发挥了重要的作用。

三是生命的晚期，即进入老年阶段，这一阶段随着身体机能的退化，原来在生命早期不太关键的一些社会因素开始发挥重要的作用，比如所居住的家庭环境（包括是否针对老年人的特点进行过优化），又比如所居住社区的邻里关系（涉及关键健康时刻所能够得到的邻里帮助和支持）等。

除了从生命的三个阶段来讲授社会因素的作用，其他一些因素也贯穿人的整个生命历程，包括食物和交通，也会对人的健康产生重要影响;最后社会因素会综合的反应在人的特定健康相关行为方面，其中比较有代表性的就包括，吸烟和饮酒行为、性行为以及暴力行为（对自身的和他人的暴力行为）。

五、对社会医学教学内容改革的建议

在健康社会决定因素概念和行动框架提出后的十年里，医学和公共政策領域越来越发现其在教学中的重要意义，并不断加强其在专业课程教学中的地位。比如在澳大利亚的健康相关学科，健康的社会决定因素是与生物因素、行为因素、环境因素并列的四大支撑课程之一，并在本科生入学的第一学期就进行讲授。而反观我国，虽然社会医学教学开展的历史已经长达近40年，但教学内容长期得不到更新和修订，使得当前的教学内容滞后于国际社会的整体发展趋势。

就社会医学课程的教学框架和内容改革，我们可以参照国际上对健康社会决定因素的发展方向，初步将讲授的核心定位在社会因素方面，按照第二种逻辑开展讲授，并辅以推荐上述第一种逻辑的教材作为课外阅读或案例深度讨论，这样的改革可以使得社会医学的教学内容更加凝练，同时讲授深度相应得到保证和丰富。对医学生受众来说，删除与其他医学和卫生相关专业课程交叉重叠的部分，不仅节省了课时，更为重要的是使得这门课的特点和重点更加清晰;对公共管理的学生来说，从健康融入所有政策和健康不平等的角度来讲授，将社会医学的内容真正与受众所关心的公共管理和政策相联系，从而能够增强其学习兴趣和可接受度，避免医学内容的冗杂干扰。

目前武汉大学已经在新的公共事业管理本科生教学大纲中对社会医学的教学内容和框架进行了上述的修改，我们将继续在实践中不断探索更加适合中国国情的教学内容和多样化的教学方式，力求将社会医学课程的教学效果推向前进。

参考文献：

[1]梁浩才.社会医学概论[M].湖南科学技术出版社，1981.

[2]龚幼龙，严非.社会医学[M].复旦大学出版社，2009.

[3]卢祖洵.社会医学的历史、现状和展望[J].中华预防医学杂志，2008，42（11）：102-103.

[4]龚幼龙.我国社会医学学科建设的成就和挑战[J].中国卫生政策研究，2010，3（3）：1-3.

[5]R Fanany，D Fanany. Health as a Social Experience[M].Palgrave Macmillan，2012.

[6]M Marmot， R Wilkinson. Social Determinants of Health[M].Oxford， Oxford University Press，2006.