胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨性关节炎疗效观察

陈乐　郝晓瑞　王建川　马霄君　曲振安　陈荣进　于希威　刘宇鹏

摘要：目的：分析采用胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨性关节炎的的方法及临床效果 方法：回顾性分析2010年1月至2015年1月采用胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨性关节炎的12例12膝患者，术前内翻角度5.0?～19.0?，平均11.5?，膝关节屈伸活动度均大于90?，术前膝关节症状以内侧间室疼痛为主，不伴有其他关节间室病变，手术前、后通过测量膝关节活动度，以此对患者进行Lysholm评分，手术后对患者主观满意度调查。结果：12例患者12膝术后平均随访28.5个月，所有患者获得骨性愈合，内翻矫正角度5.5?～18.0?，平均9.5?。术后双下肢负重X线片显示内侧间隙较术前明显增宽，内侧间室及髌股间室均未见明显退变，手术效果的总体优良率为88.6%，手术前后的Lysholm评分、内翻角度均有显著的统计学差异。结论：胫骨高位截骨术是治疗早、中期内翻型膝关节骨性关节炎的有效方法，可以延缓膝关节的磨损，改善膝关节症状，值得临床推广应用。

关键词：胫骨截骨术；膝骨性关节炎；内翻；畸形

膝关节为人体最大且结构较为复杂的关节，属于滑车关节，损伤机会也相对较多。膝关节骨性关节炎俗称退变性关节炎、增生性关节炎，多发生于中老年人群体，是临床上骨科普遍常见病，也是膝关节长期慢性磨损退行性疾病。病理改变主要表现为软骨的损伤、骨赘形成、关节间隙的变窄等，正常负重下膝关节重力集中在内侧间室，当膝关节存在内侧间室变窄，导致内侧间室压力负荷增加，恶性循环导致软骨进行性磨损和内翻畸形的加重，最终出现骨性关节炎[1]。严重的骨性关节炎出现活动时疼痛加重、夜间静息痛、活动障碍，影响患者生活质量，临床上以手术治疗为主，且手术方法较多、效果不同。我院2010年1月至2015年1月采用胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨性关节炎的12例12膝患者取得了较好疗效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2015年1月对12例患者12膝进行胫骨高位截骨术，其中男性3例（3膝），女性9例（9膝）；年龄32～49岁，平均41岁。左膝骨性关节炎5例，右膝骨性关节炎7例；术前内翻畸形角度5?～19?，平均11.5?，术前膝关节屈伸活动大于90?。术前膝关节无明显诱因出现疼痛，影响工作和生活，病史2～16年，平均（6.5±0.45）年，术前均接受过非甾体类消炎镇痛药或膝关节注射玻璃酸钠等正规保守治疗无效者。

1.2术前影像学检查 手术前拍摄双下肢全长X线负重位片，在扫描图上测量并标记出下肢力线通过的位置，通过正位X线片显示，膝关节内侧间隙明显狭窄，外侧间隙基本正常，多数患者存在内侧软骨下骨骨赘增生，侧位X线片显示髌股关节软骨下骨板硬化，术前检查MRI，排除其他膝关节疾患，纳入符合的患者。

1.3术前评估及设计 根据Ahlback分级进行骨关节炎的评估[2]。在标准膝关节前后位片测量胫股角（FTA），在双下肢站立前后位片测量下肢机械轴，术后理想下肢对线是FTA在173?～175?，使下肢机械轴通过膝关节中心偏内侧（4±2）mm。大约为每纠正1?内翻角，则需于楔形骨块基底面切除1mm。

1.4手术方法 患者采取仰卧位，应用连续硬膜外麻醉，术前压力止血带充气，首先对腓骨中段截骨切除约1～2cm，自腓骨头近端的外侧胫骨髁开始到胫骨结节作斜行切口，向胫骨嵴远端切开5cm长度，显露胫骨上端外侧，在胫骨髁外侧距关节面约2cm处平行关节面打入一枚克氏针至胫骨内侧皮质，按照术前测量所得楔形骨块的宽度，在上一枚克氏针远端再打入一枚克氏针，相交于胫骨两髁处，确定位置后沿=用电锯沿两枚克氏针间隙楔形截骨，外翻肢体远端至内侧皮质骨折，外侧两端皮质相互闭合截骨端靠拢，胫骨上端外侧置倒T型胫骨平台接骨板固定，截骨处周围取髂骨松质骨植骨。

1.5术后处理 术后切口加压包扎，术后1周进行膝关节屈伸功能锻炼，防止膝关节僵硬和黏连，术后2周切口拆线拄双拐患肢不负重行走，术后6周允许患肢完全负重，术后12～16个月根据截骨处愈合情况取出内固定装置。

1.6功能评定 手术前后测量患者膝关节活动度大小，并对患者进行Lysholm评分。术后对患者进行主观满意度调查。对，研究数据使用SP18.0软件进行统计学分析，手术前后数据进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本组12例患者12膝均获得随访，随访时间12.0～47.0个月，平均28.5个月。术后未出现骨不连或延迟愈合、接骨板断裂、神经损伤等，测量矫正角度5.5?～18.0?，平均9.5?。随访期间X线检查下肢力线维持在术后水平，未出现进展或加重。至终末随访时间，手术总体效果优良率为88.6%。对手术前后膝关节功能进行比较及统计学分析，膝关节活动度手术前后无明显变化（P>0.05）；而Lysholm评分、内翻角度在手术前后差异均有统计学意义（P<0.01）见表1。

3、讨论

由于膝關节运动量大，又是负重关节，所以膝关节骨性关节炎的发病率也比较高，流行病学调查显示，30岁以后约有6%的人群出现症状性膝关节骨性关节炎，60岁以后发病率将达到13%。膝关节骨性关节炎的特征性的病理表现为关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨脱落，在负重情况下，膝关节内侧间室承受60%的负荷，因此骨性关节炎多见于内侧间室且伴有内翻畸形。

Jackson等[3]在1958年首次报道采用胫骨高位截骨术治疗骨性关节炎取得良好效果。胫骨高位截骨术主要从以下几个方面治疗内翻型骨性关节炎：1、胫骨高位截骨术纠正下肢力机械线，使原本负荷较大的内侧间室减少，将负荷转移到相对正常的外侧间室，改变下肢生物力学的分布；2、通过胫骨高位截骨使胫骨结节相对抬高0.5cm，减少了髌韧带的张力，减轻对股骨的压迫，延缓髌股关节软骨磨损。

参考文献：

[1]Mckellop HA，Llinás A，Sarmiento A.Effects of tibial malalignment on the knee and ankle[J].Orthop Clin North Am，1994，25（3）：415-423.

[2]Ahlback S.Osteoarthrosis of the knee.A radiographic investigation[J].Acta Radiol Diagn （ Stockh），1968，Suppl 277：7-72.

[3]Haviv B，Bronak S，Thein R，et al.Mid-term outcome of opening-wedge high tibial osteotomy for varus arthritic knees[J].Orthope-dics，2012，35（2）：e192-196.

通讯作者：刘宇鹏