耳内镜下应用耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓室成型术的效果研究

刘慧娟, 洪　伟, 姜双仙, 叶煜晟, 章　婷

(江西省上饶市人民医院 耳鼻咽喉科, 江西 上饶, 334000)

鼓室成型术是临床中应用广泛的听力恢复手术，对慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、外力等原因引起的鼓膜穿孔有显著疗效，可有效清除患者原发病灶，提高听力[1]。目前临床中应用于鼓室成型术的修补材料很多，包括自体材料、异体材料及生物移植物等，不同的修补材料取得的临床疗效也不尽相同[2]。经过不断临床试验发现，自体材料如耳屏软骨-软骨膜复合体，不仅经济、方便，同时也不存在排斥反应，是临床中应用最为广泛的修补成型材料[3]。近年来，许多学者将耳屏软骨-软骨膜复合体应用于鼓室成型术，但传统显微镜下手术操作视野十分有限，难以将移植物准确铺放于破损位置，部分患者术后效果不佳[4-5]。随着耳内镜的不断推广应用，许多临床工作者将耳内镜代替传统显微镜，在部分耳外科取得了较大的成功[6]。本研究即是耳内镜下将软骨-软骨膜复合体修补材料应用于鼓室成型术中，结合了耳内镜和软骨-软骨膜复合体的共同优点，取得了较好的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择本院2015年9月—2017年1月收治的鼓膜穿孔需行I型鼓室成型术患者79例，随机分为观察组39例与对照组40例。观察组中25例，女14例，均为单耳患病; 年龄16～55岁，平均(32.54±5.18)岁; 鼓膜穿孔类型: 慢性化脓性中耳炎22例，外伤17例; 穿孔直径: 小穿孔(<3 mm) 5例; 中等穿孔(3～5 mm) 11例，大穿孔(>5 mm) 23例。对照组中男24例，女16例，均为单耳患病; 年龄17～56岁，平均(33.17±5.45)岁; 鼓膜穿孔类型: 慢性化脓性中耳炎21例，外伤19例; 穿孔直径: 小穿孔7例; 中等穿孔12例，大穿孔21例。2组患者在性别、年龄、鼓膜穿孔类型及严重程度等一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

纳入标准: ① 外伤导致鼓膜穿孔观察3个月以上未能自愈者; ② 慢性化脓性中耳炎所致鼓膜穿孔者，未见鼓室内黏膜肿胀及肉芽生长; ③ 气导听阈<50 dB, 骨导听阈<40 dB, 气骨导差<35 dB, 贴补试验阳性; ④ CT及耳内镜检查无外耳道明显狭窄，且乳突及鼓室内均无病变; ⑤ 咽鼓管功能正常; ⑥ 已签署知情同意书。排除标准: ① 听骨链需重建者; ② 耳部严重感染者; ③ 合并有颅脑损伤者。

1.2　方法

观察组患者采用耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体Ⅰ型鼓室成型术对鼓膜进行修补，对照组采用显微镜下颞肌筋膜鼓膜Ⅰ型鼓室成型术对鼓膜进行修补。

1.2.1修补材料准备: ① 耳屏软骨-软骨膜复合体: 全麻下取仰卧侧头位，术耳朝上，将术侧耳周及外耳道常规消毒、铺巾，于耳屏游离缘内切开皮肤和皮下组织，将软骨膜与皮下组织分离，沿游离缘弧形切开软骨和软骨膜，并做一楔形切口，保留3 mm左右软骨上缘，防止术后耳屏变形。根据患者鼓膜穿孔大小，适当修剪软骨，保证软骨比软骨膜宽1～2 mm, 制作完成后备用，缝合伤口。② 颞肌筋膜: 全麻下取仰卧侧头位，术耳朝上，将术侧耳周及外耳道常规消毒、铺巾，于耳廓上方2 cm处做一长约3 cm横行切口，切开皮肤及皮下组织，暴露颞肌筋膜，并取适量的颞肌筋膜，铺展、晾干后备用，缝合伤口。

1.2.2手术方法: ① 观察组: 采用耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体Ⅰ型鼓室成型术。耳内镜经外耳道进入，环形撕脱穿孔边缘上皮，并将锤骨柄表面上皮清楚干净，让鼓膜穿孔边缘及锤骨柄表面均形成新鲜创面，将准备好的耳屏软骨-软骨膜复合体内置法植入，将锤骨柄放置于复合体楔形切口内，复合体周边采用明胶海绵固定，鼓室不填充，将含红霉素眼膏的海绵小球填充外耳道。② 对照组: 采用显微镜下颞肌筋膜鼓膜Ⅰ型鼓室成型术。常规做耳后切口，翻起肌骨膜瓣，并切开外耳道后壁皮肤，鼓膜暴露不佳时，可磨除部分外耳道骨性上臂及后壁，适当扩大外耳道，与鼓膜穿孔边缘制作新鲜创口，内置法植入已准备好的颞肌筋膜，筋膜与鼓膜重叠2 mm, 将含红霉素眼膏的海绵小球放置于鼓膜表面，碘仿纱条填充外耳道，逐层缝合耳后切口。术后静脉滴注抗生素7 d, 定期换药, 10 d后取出外耳道填充物, 1月内避免感冒，擤鼻。

1.3　观察指标

① 比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用的差异; ② 于术后1月与1年观察2组患者鼓膜愈合情况; ③ 于术前、术后1年检查2组患者气导听阈及气骨导差的变化情况。

1.4　统计学处理

2　结　果

观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用均显著优于对照组患者(P<0.05)。见表1。观察组患者术后1月内鼓膜愈合37例，愈合率94.87%, 其中1例因继发感染再次穿孔, 1例因复合体与鼓膜上缘存在缝隙。术后1年愈合例数为34例，愈合率为87.12%, 后期出现3例因继发感染导致穿孔。对照组患者术后1月内鼓膜愈合33例，愈合率82.50%, 其中4例因继发感染再次穿孔, 3例因修补膜与鼓膜前下缘存在缝隙。术后1年愈合例数为29例，愈合率72.50%, 后期出现4例因继发感染导致穿孔。观察组在术后1月和术后1年愈合率显著高于对照组(P<0.05)。2组患者术前气导听阈与气骨导差无显著差异(P>0.05); 术后1年，观察组患者气导听阈与气骨导差显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1　2组患者手术相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2　2组患者气导听阈及气骨导差的变化对比　dB

与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3　讨　论

耳内镜技术是近年来发展迅速的诊疗技术，具有成像清晰、视野广、简便等优点，在治疗鼓膜穿孔、鼓室硬化、听骨链畸形等方面相比传统显微镜手术具有显著优势，在临床中广受医务工作者青睐[7]。杨海弟等[8]通过对比耳内镜和显微镜手术在治疗外伤性鼓膜穿孔的疗效发现，耳内镜的手术时间、术后并发症发生情况以及术后听力恢复时间均优显微镜手术。随着许多学者的不断探索，耳微创手术的修补材料不断更新[9-10]。大量临床研究[11-12]显示，应用耳屏软骨-软骨膜复合体修补鼓膜具有抗感染能力强，术后听力恢复快等优势。任同力等[13]通过对比耳屏软骨-软骨膜复合体与颞肌筋膜的修补效果发现，前者的愈合时间明显缩短，且术后听力恢复较快，取得了较好的临床疗效。因此，将耳内镜技术与耳屏软骨-软骨膜复合体联合应用于耳微创外科具有重大临床意义。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用均显著优于对照组患者，说明耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓室成型术手术所耗时间少、风险低、创伤小，并且可明显减轻患者的经济负担。本研究还发现观察组患者术后1月内愈合率94.87%, 其中1例因继发感染再次穿孔, 1例因复合体与鼓膜上缘存在缝隙; 术后1年愈合率为87.12%, 后期出现3例因继发感染导致穿孔。对照组患者术后1月内愈合率82.50%, 其中4例因继发感染再次穿孔, 3例因修补膜与鼓膜前下缘存在缝隙; 术后1年愈合率72.50%, 后期出现4例因继发感染导致穿孔，观察组在术后1月和术后1年愈合率显著高于对照组，说明耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓室成型术可明显促进鼓膜愈合，感染发生率低。对比2组患者气导听阈及气骨导差，发现术后1年观察组患者气导听阈与气骨导差显著低于对照组，说明耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓室成型术相比传统手术疗效更好，可明显改善患者听力情况。

本研究显示，耳内镜下行鼓膜修补术具有如下优点: ① 手术视野清晰，可清楚地了解患者鼓膜破损情况，手术成功明显较高; ② 可随时调整内镜，操作灵活、简便，手术时间大大缩短，发生感染风险低; ③ 手术创伤小，住院时间短，节省患者医疗费用; ④ 耳内镜与摄像系统连接，方便示教，也可同步储存摄影资料。选择耳屏软骨-软骨膜复合体具有以下优点: ① 取材损伤小，术后耳屏基本保持原样; ② 操作简单，出血量较小; ③ 由于软骨膜属于上皮组织，含丰富血管，有利于新血管的重新建立，鼓膜愈合; ④ 复合体内侧面为软骨组织，不含血管，不与鼓室出现粘连，防止中耳炎和胆脂瘤的发生; ⑤ 复合体具有一定的弹性和硬度，可支撑鼓膜，防止塌陷。

总之，耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓室成型术操作简单，抗感染能力强，术后愈合率高，听力明显改善，患者术后痛苦小，住院费用低，值得临床推广应用。