阿司匹林与氯吡格雷治疗缺血性脑卒中患者的研究比较

李　扬, 梁佳佳, 李　旭, 叶卫娜

(1. 陕西省榆林市第一医院 神经内科, 陕西 榆林, 719000; 2. 陕西省榆林市妇幼保健院 保健科, 陕西 榆林, 719000; 3. 陕西省榆林市第二医院 心内科, 陕西 榆林, 719000)

缺血性脑卒中主要是由于脑供血动脉出现闭塞、狭窄，致使脑供血不足而引发的脑组织坏死疾病，在临床上具有较高的复发率、致残率。其发病机制较为复杂，多数学者[1-2]认为和动脉粥样硬化及狭窄程度存在密切关系。中国2010年颁发的缺血性卒中二级防治指南和2011年美国卒中协会有关该病的防治指南中显示，在非心源性缺血性卒中的预防中，不应常规使用抗凝治疗，而应采用抗血小板药物治疗[3-4]。目前临床上抗血小板药物较多，主要包括阿司匹林、氯吡格雷，但其疗效仍存在争议，在美国的指南[5-6]中认为阿司匹林的效果更令人满意，而在国内的指南中侧重于使用氯吡格雷治疗。本研究探讨单用阿司匹林和氯吡格雷以及联合用药在缺血性脑卒中患者中的治疗差异，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2013年9月—2016年9月本院接诊的120例缺血性脑卒中患者。纳入标准: ① 符合缺血性脑卒中诊断标准[7], 并通过头颅CT、MRI得以证实; ② 患者及其家属均知情同意本研究，并完成随访。排除标准: ① 合并造血功能障碍、血液系统疾病的患者; ② 近期服用过抗凝、抗血小板类药物; ③ 近期进行过较大外伤手术; ④ 对研究药物过敏; ⑤ 肝、肾功能障碍。根据用药方式分为阿司匹林组、氯吡格雷组和联合组各40例。阿司匹林组男24例，女16例; 年龄54～79岁，平均(66.34±2.40)岁; 病程14～20 d, 平均(17.25±0.45) d; 合并糖尿病21例，高血压24例。氯吡格雷组男21例，女19例; 年龄56～80岁，平均(66.41±2.29)岁; 病程14～19 d, 平均(17.20±0.42) d; 合并糖尿病19例，高血压22例。联合组男22例，女18例; 年龄55～78岁，平均(66.39±2.35)岁; 病程14～20 d, 平均(17.19±0.47) d; 合并糖尿病22例，高血压23例。3组一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

3组患者均根据各自病情进行常规综合治疗，包括脑保护、降低颅压、纠正水电解质紊乱、控制血压血糖等。阿司匹林组: 口服阿司匹林(规格100 mg/片; 厂家: 拜耳医药保健有限公司; 国药准字J20130078), 100 mg/次, 1次/d。氯吡格雷组: 口服氯吡格雷(规格75 mg; 厂家: Sanofi Winthrop Industrie; 国药准字J20130083), 75 mg/次, 1次/d。联合组: 阿司匹林+氯吡格雷，剂量同阿司匹林组和氯吡格雷组。3组均连续治疗14 d。

1.3　观察指标

① 血小板聚集率、血液流变学: 于治疗前后，抽取患者3 mL空腹静脉血，使用美国贝克曼库尔特有限公司生产的LH750型血小板聚集仪测定血小板聚集率，使用北京众驰伟业科技发展有限公司生产的ZL6000C全自动血流变分析仪检测全血黏度、血浆黏度，并使用法国stago全自动血凝仪检测纤维蛋白原的表达; ② 神经功能缺损评分(NIHSS)[8]: 总分42分，轻度为2～5分，中度为>5～15分，重度为>15分，得分越高，提示神经功能缺损程度越严重; ③日常生活能力评分(ADL)[9]: 总分100分，分值越高，提示日常生活能力越佳; ④ 随访半年，记录再发缺血性脑卒中率、出血率及死亡率。

1.4　疗效评价标准

参照相关文献[10]: 基本痊愈: 病残程度为0级, NIHSS评分较治疗前得到≥90%的减少; 显效: 病残程度1～3级, NIHSS评分较治疗前减少程度45%～<90%; 进步: NIHSS评分较治疗前减少程度17%～<45%; 无效: NIHSS评分较治疗前减少程度<17%, 甚至增加。以基本痊愈率+显效率+进步率为总有效率。

1.5　统计学分析

2　结　果

2.1　3组治疗前后血小板聚集率比较

治疗前, 3组血小板聚集率无显著差异(P>0.05); 治疗后, 3组血小板聚集率较治疗前均显著降低(P<0.05), 阿司匹林组和氯吡格雷组血小板聚集率比较无显著差异(P>0.05), 联合组血小板聚集率显著低于阿司匹林组、氯吡格雷组(P<0.05), 见表1。

2.2　3组治疗前后血液流变学比较

治疗前, 3组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原无显著差异(P>0.05); 治疗后, 3组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原较治疗前均显著降低(P<0.05), 阿司匹林组和氯吡格雷组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原比较无显著差异(P>0.05), 联合组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原显著低于阿司匹林组、氯吡格雷组(P<0.05), 见表2。

2.3　3组NIHSS评分、ADL评分比较

治疗前, 3组NIHSS评分、ADL评分无显著差异(P>0.05); 治疗后, 3组NIHSS评分、ADL评分较治疗前均显著改善(P<0.05), 阿司匹林组和氯吡格雷组NIHSS评分、ADL评分比较无显著差异(P>0.05), 联合组NIHSS评分显著低于阿司匹林组、氯吡格雷组, ADL评分显著高于阿司匹林组、氯吡格雷组(P<0.05), 见表3。

2.4　3组临床疗效比较

联合组临床疗效总有效率为95.00%, 显著高于阿司匹林组、氯吡格雷组的70.00%、75.00%(P<0.05), 见表4。

表1　3组治疗前后血小板聚集率比较　%

与治疗前比较, *P<0.05; 与阿司匹林组比较, #P<0.05; 与氯吡格雷组比较, △P<0.05。

表2　3组治疗前后血液流变学比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与阿司匹林组比较, #P<0.05; 与氯吡格雷组比较, △P<0.05。

表3　3组NIHSS评分、ADL评分比较　分

与治疗前比较, *P<0.05; 与阿司匹林组比较, #P<0.05; 与氯吡格雷组比较, △P<0.05。

表4　3组临床疗效比较[n(%)]

与阿司匹林组比较, *P<0.05; 与氯吡格雷组比较, #P<0.05。

2.5　3组随访结果比较

3组出血、死亡发生率比较无显著差异(P>0.05), 氯吡格雷组、联合组再发缺血性脑卒中率均显著低于阿司匹林组(P<0.05), 见表5。

表5　3组随访结果比较[n(%)]

与阿司匹林组比较, *P<0.05; 与氯吡格雷组比较, #P<0.05。

3　讨　论

缺血性脑卒中，又被称作是脑梗死，其主要是由于脑部供血发生障碍，致使脑组织缺血缺氧性坏死，进而引发脑死性脑血管病变，若未采取及时有效的机制，极易出现偏瘫、认知障碍等，严重者甚至危及生命。

由于缺血性脑卒中的发病和脑血栓、脑血管血供障碍之间密切相关，临床上多采用抗血小板药物为主。阿司匹林作为常用的抗血小板药物，可产生令人满意的镇痛、抗炎、解热等效果，药效发挥快，目前已在心脑血管病变中得到广泛应用，且具有明显的抗凝效果，对血小板的聚集具有抑制作用，可以阻断血栓形成，扩张血管，继而改善微循环。氯吡格雷也是一种常用的抗血小板药物，是二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，可对ADP及其血小板受体之间的结合产生选择性、不可逆的抑制作用，预防ADP所介导的Ⅱb/Ⅲa受体活化，从而对血小板聚集产生抑制作用。国内外研究[11-12]显示，阿司匹林和氯吡格雷均可令动脉粥样硬化斑块降低，缓解内膜增生，令局部血栓形成减少，促使血栓、斑块脱落。

本研究显示，单用阿司匹林和氯吡格雷的患者治疗后血小板聚集率、全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、NIHSS评分、ADL评分及临床疗效比较均无显著差异，显示出阿司匹林和氯吡格雷均可发挥明显的血小板聚集作用，改善神经功能，和既往较多报道[13-14]具有相似性。但是在联合用药的患者中，所有指标改善程度均优于单独治疗的患者，且临床疗效总有效率高达95.00%，通过分析是由于两者所产生的抗血小板聚集作用靶点不同，具有相互协同效果，有助于降低血液黏度、改善血液循环，可更有效地促使受损的神经细胞恢复，提高日常生活能力。也有报道[15]指出，阿司匹林和氯吡格雷均可对斑块中的巨噬细胞迁移、增殖产生抑制作用，而联合用药可对血小板活化的多种途径产生阻断作用，更有助于抑制动脉粥样硬化病变的进展，促进神经功能恢复。

虽然联合用药在抗血小板聚集效果上已得到较多学者肯定，但也研究[16]指出，联合用药虽然可令脑卒中危险性降低，但易增加出血风险，其原因可能和纳入的脑小血管病变患者较多相关。Pan Y等[17]报道显示，缺血性脑卒中使用阿司匹林联合氯吡格雷联合治疗1个疗程后，并发症发生率并无显著差异。本研究显示，联合用药的患者出血率、死亡率比较无显著差异，显示出联合用药不会增加出血风险，安全性较高。

较多研究指出，阿司匹林的抗血栓效果在每个患者中有所不同，部分患者虽然采取阿司匹林治疗，但仍存在再发血栓事件，学者们开始提出阿司匹林抵抗[18-19]。Xu H等[20]研究也证实，在一些动脉血栓疾病患者服药阿司匹林后, 15%～20%的患者用药疗效有限，且出现血管事件复发。但单用阿司匹林治疗的患者有10例出现再发缺血性脑卒中，而单用氯吡格雷和联合用药的患者发生率较低，显示出氯吡格雷在一定程度上可减少阿司匹林抵抗，降低缺血性脑卒中再发率，有助于提高预后。

综上所述，在缺血性脑卒中患者中应用阿司匹林联合氯吡格雷效果显著，有助于促进神经功能恢复，提高预后，临床用药价值高。