甲状腺良恶性结节超声造影表现分*析及定量模式对其诊断价值的研究

李华梅　刘元税　景香香*

甲状腺结节是临床常见的内分泌疾病之一，已被越来越多的研究机构所关注。甲状腺结节性疾病起病隐匿无典型的临床症状，因此早期诊断疾病的良恶性极为重要[1]。目前，临床对于甲状腺结节性疾病的诊断主要以常规超声检查为主，具有较高的灵敏度和特异度，但大部分良恶性结节在超声图像表现和血流特征方面具有一定的重叠性，因此术前常规超声对其精准诊断仍具有一定难度[2]。

随着超声技术的不断发展，超声造影又称对比增强超声(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技术已被临床广泛应用，其能够实时动态观察病灶内部微循环血流灌注情况，对于甲状腺结节的诊断准确度有所提高。目前，应用超声造影技术对于甲状腺结节性疾病的诊断报道较多[3]。通过观察超声造影过程中良恶性结节造影增强信号与造影时间的变化对于良恶性结节进行辅诊，可有效提高诊断的准确性。本研究应用定量分析技术对112例甲状腺结节患者的125个甲状腺实性结节和囊实性结节的超声造影增强模式及时间-强度曲线(time-intensity curve，TIC)的变化进行研究。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾分析2014年10月至2016年12月海南省人民医院超声科诊断的112例甲状腺结节患者病例资料。在112例患者中共计125个甲状腺结节，其中男性32例共35个结节，女性80例共90个结节；平均年龄(45.1±11.8)岁；结节平均直径(20.2±11.5)mm。在125个甲状腺结节中，左侧叶结节75个，右侧叶结节48个，2个位于峡部。对125个甲状腺结节均行手术治疗，并将甲状腺组织标本行病理检查，以病理检查作为诊断“金标准”。所有患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2　纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者确诊前均未得到任何治疗，临床(手术病理)资料完善；②患者结节为实性和囊实性成分为主[4]；③所有患者对本次检查知情同意。

(2)排除标准：①明确为囊性结节患者；②甲状腺结节周边无正常甲状腺腺体者。

1.3　仪器与材料

超声造影采用GE Logiq 9型彩色多普勒超声仪(美国GE公司)，设置探头频率7～9 MHz，机械指数(MI)0.08。造影剂选择声诺维(Sono Vue，意大利Bracco)，将5 ml氯化钠注射液注入其中，反复震荡至白色六氟化硫微泡出现。

1.4　诊断方法

(1)超声诊断。患者取仰卧位，先使用常规超声扫描确定病灶大小及病灶部位，观察甲状腺结节内部及周围组织情况，观察结节内部血流信号分布。取2.0 ml造影剂经肘部浅静脉快速团注后推注5 ml氯化钠注射液。同期迅速启动造影计时和动态图像存储，连续储存120 s动态图像。

(2)病理诊断。将手术切除的甲状腺标本固定24 h(10%甲醛)、常规脱水、侵蜡和包埋处理；二甲苯Ⅰ、Ⅱ浸泡3 min，无水乙醇Ⅰ、Ⅱ脱水2～5 min，自来水冲洗5 min；苏木素液染色5 min后自来水冲洗，盐酸乙醇分化30 s至红色后自来水冲洗，蒸馏水、95%乙醇各浸泡1 min，醇溶伊溶液浸泡1～2 min；脱水后中性树胶封固。切片机切片，苏木精-伊红(hematoxylin eosin，HE)染色，显微镜下对其属性进行鉴别。

1.5　观察与评价指标

(1)图像分析。所有图像均由2名主治医师共同诊断，观察造影过程中造影剂进入结节的方式、有无环状增强，达峰时增强强度以及造影剂分布情况。

(2)评价指标。应用计算机自带ACQ软件对TIC进行拟合，记录始增时间(arrive time，AT)、达峰时间(time to peak，TTP)、峰值强度(peak intensity，PI)及曲线斜率(K)值，比较良恶性结节TIC定量参数。

1.6　统计学方法

使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用x2检验，计量资料符合正态分布，采用独立样本t检验，非正态分布采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　超声造影诊断结果

(1)对112例甲状腺结节患者术后经过手术切除组织进行病理活检，并以病理结果作为“金标准”。其结果证实，共计125个甲状腺结节中良性结节58个(甲状腺肿22个，甲状腺瘤14个，甲状腺伴腺瘤样增生18个，亚急性甲状腺炎4个)；恶性结节67个，均为甲状腺乳头状癌。

(2)在112例甲状腺结节患者中，超声造影诊断恶性6例，良性52例，病理 “金标准”诊断良性56例，恶性11例，两种诊断比较差异无统计学意义(x2=4.32，P＞0.05)。

(3)超声造影诊断的灵敏度为90.32%，特异度为89.66%，准确率为86.4%。

2.2　良恶性结节造影剂增强模式比较

恶性结节造影剂在达峰时主要表现为低增强，占83.6%；良性结节造影剂达峰时多为等增强，占86.2%，两者的PI比较差异具有显著统计学意义(x2=41.65，P＜0.05)；恶性结节主要为无环状增强，占77.6%；良性结节周边环状增强明显，占82.7%，两者比较差异具有显著统计学意义(x2=28.32，P＜0.01)。恶性结节和良性结节均主要表现为不均匀增强，两者差异有统计学意义(x2=17.56，P＜0.05)。良恶性结节均主要表现为向心性，但两者差异具有统计学意义(x2=22.25，P＜0.05)，见表1。

2.3　甲状腺良恶性结节TIC比较

恶性结节的AT、TTP晚于良性结节，恶性结节的PI、K值指数低于良性结节，AT、TTP、PI及K值在良恶性结节间比较，差异具有统计学意义(t=2.964，t=3.021，t=-2.914，t=2.652；P＜0.05)，见表2。

表1　甲状腺结节患者超声造影模式[个(%)]

表2　甲状腺良恶性结节TIC定量参数分析

表2　甲状腺良恶性结节TIC定量参数分析

注: 表中TIC为时间-强度曲线；AT为始增时间；TTP为达峰时间；PI为峰值强度；K为曲线斜率。

病理类型　结节数　AT(s)　TTP(s)　PI(dB)　K值良性　58　11.62±2.55　18.72±3.37　-43.02±4.11　8.22±1.62恶性　67　13.35±2.34　20.46±3.59　-47.66±6.35　10.19±1.71 t值　2.964　3.021　-2.914　2.652 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05

2.4　超声造影表现

恶性结节造影过程中造影剂以向心性和弥散性方式进入，以向心性为主，在造影剂达峰时结节内部多为低增强，结节组织周边无环状增强，造影剂分布多为不均匀表现(如图1所示)。

图1　甲状腺乳头状癌超声造影图像

良性结节造影过程中造影剂以向心性和弥散性方式进入结节，在造影剂达峰时结节内部多为等增强，结节组织周边环状增强明显，造影剂分布均为不均匀表现(如图2所示)。

恶性结节造影时造影剂表现为慢进，造影剂AT及TTP较正常组织及良性结节滞后，内部增强程度较周边的正常组织低，呈现低增强。良性结节造影剂进入病灶时AT和TTP与正常组织基本相同，内部增强程度与周边的正常组织呈现等增强，TIC曲线与周边正常的组织曲线几乎重叠(如图3所示)。

3　讨论

甲状腺结节性疾病是临床常见疾病之一。近年来，甲状腺癌的发病率增长较快，已经成为增长速度最快的恶性肿瘤之一，临床医生尽早确诊对于疾病的预后非常重要[5-6]。常规超声作为筛查甲状腺癌的首选影像学检查方法，通过对甲状腺结节的形态、边界、回声、钙化及血流分布等情况进行评价以鉴别其良恶性。王永敏[7]报道，常规超声诊断的特异度较高，但对一些复杂结节情况的鉴别诊断存在难度，易出现误诊或漏诊情况，较常见的如甲状腺微小癌、良恶性同时存在的结节。超声造影通过造影剂来增强显示病灶部位的微血管结构，可以检测出甲状腺结节组织微循环的灌注情况及浸润的范围，对鉴别结节的良恶性有着重要意义。甲状腺良恶性结节内部组织病理形态及新生血管情况不同，超声造影后可根据造影剂增强模式的变化来鉴别结节性质[8]。

图2　甲状腺腺瘤超声造影图像

图3　甲状腺乳头状癌TIC曲线及低增强超声造影图像

有研究显示，甲状腺良性结节多为膨胀性生长、纤维包膜完整、边界规则，血供来源周边正常甲状腺组织的血管，其结节内部微血管增粗、增多，血流状态与正常甲状腺血流状态无明显改变。造影剂增强后甲状腺良性结节多呈现为环状增强模式，造影剂达峰时多呈现等增强，少数呈现高增强，结节内部造影剂消退时间短于周边正常组织[9-10]。

甲状腺恶性结节的纤维包膜被浸润而不完整，新生血管与残存血管共存，血流变异较大，与其周围正常的甲状腺组织分界不清楚[11-13]。造影剂以向心性和弥散性方式进入，以向心性为主，在造影剂达峰时结节内部多为低增强，结节组织周边无环状增强，造影剂分布多为不均匀表现，造影剂表现为慢进，造影剂AT及TTP较正常组织及良性结节滞后，内部增强程度较周边的正常组织低，呈现低增强。恶性结节内微血管分布不均匀、走向杂乱，多数被肿瘤浸润坏死、液化或钙化，而良性结节组织内微小血管血流信号与正常组织无明显变化[14-16]。本研究结果表明，恶性结节的AT及TTP晚于良性结节且差异显著，恶性结节的PI及K值指数低于良性结节且差异显著。超声造影诊断结果与病理诊断“金标准”相比，差异无统计学意义，诊断的灵敏度为90.32%，特异度为89.66%，准确率为86.4%。

对以实性和囊实性成分为主的甲状腺结节，采用超声造影增强方式及TIC各定量参数进行诊断具有较高的临床应用价值。