卵巢低反应妇女助孕治疗后临床结局的影响因素分析

夏　弘　姚辰希　张　静　白晓红

天津医科大学总医院(300052)

以获取适当成熟卵子的数目和提高妊娠率为目标的控制性促排卵(COS)是辅助生殖技术的重要环节,其中促排卵的效果主要取决于卵巢的反应性。1983年，Garcia等[1]首次报道了一例超促排卵时卵巢反应低下的妇女。卵巢低反应(POR)指卵巢对促排卵药物反应不良，获卵数少，可用胚胎少，妊娠率低和周期取消率高[2]。本研究对POR妇女取卵周期的临床及实验室资料进行回顾性分析，探讨POR妇女临床结局的影响因素，以期为治疗及预后判断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月—2016年9月在本院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治疗的122例妇女取卵移植周期资料。POR诊断采用博洛尼亚标准[3]，以下3 条中至少符合2条:①高龄(≥40岁)或具备POR的任何危险因素；②前次POR(常规刺激获得≤3卵子)；③一个异常卵巢储备试验结果(如窦卵泡<5～7个,或AMH <0.5～1.1μg/ml)。本次入选妇女年龄岁，平均39.6±4.7(24～48)岁，符合诊断条件①②16例，②③24例，①③60例，3项22例。

1.2 促排方案及监测指标

根据妇女病情制定个性化促排方案，包括常规(长方案、短方案、拮抗剂方案共117个周期)和非常规(微刺激方案、自然周期取卵共5个周期)促排方案。根据伊斯坦布尔共识对胚胎进行形态学评分[4]：D2/D3 胚胎细胞数乘以胚胎形态学等级积分，Ⅰ级胚胎4分，Ⅱ级胚胎3分，Ⅲ级胚胎2分，Ⅳ级胚胎1分，若移植多个胚胎则计算其累计评分。于取卵后D2或D3选取优质及可利用胚胎进行移植或冷冻。移植后行黄体支持治疗，于4周后行阴道超声检测到宫内孕囊者为临床妊娠。流产为妊娠不满28周，胎儿体重不足1000g而终止妊娠者。

1.3 分组和观察指标

根据妇女的临床结局分为妊娠组(n=26)和非妊娠组(n=96)；根据妇女的年龄分为<35岁组(n=21)、35～40岁组(n=36)和>40岁组(n=65)，比较各组间的临床和实验室资料。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法。以妊娠与否为独立变量，以年龄、不孕年限、BMI、窦卵泡、基础FSH、hCG日E2、Gn用量、Gn时间、子宫内膜厚度、不孕类型、治疗方式、促排方案、获卵数、正常受精数、优质胚胎数、移植胚胎数、胚胎评分和移植时间做为非独立变量进行logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠组与非妊娠组临床及实验室资料比较

两组间年龄及移植日子宫内膜厚度差异有统计学意义(P<0.05)，不孕年限、BMI、窦卵泡、基础FSH、hCG日E2、Gn用量、Gn时间、不孕类型、治疗方式、促排方案、获卵数、正常受精数、优质胚胎数、移植胚胎数、胚胎评分、移植时间等均无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1　妊娠组与非妊娠组间临床资料的比较

*与8.0～12.0mm组比较P<0.05

表2　妊娠组与非妊娠组间实验室资料的比较

2.2 logistic多因素回归分析

年龄(OR=0.862)和移植日子宫内膜厚度(OR=0.785)与POR妇女临床结局相关。见表3。

2.3 不同年龄组临床结局的比较

>40岁妇女种植率和临床妊娠率较≤40岁妇女下降(P<0.05)，<35岁组双胎1例，35～40岁组异位妊娠1例。见表4。

表3　POR妇女临床结局影响因素的logistic回归分析

表4　不同年龄组临床结局的比较

*与>40岁组比较P<0.05

3 讨论

随着环境污染日趋严重、社会竞争压力增加、生育年龄推迟等因素，不孕症发病率明显增加，已成为世界上第三大疾病[5]。人类辅助生殖技术成为治疗不孕症的重要手段。促排卵过程中妇女因各种因素对外源性促性腺激素反应不同，临床上常碰到POR的妇女，其发生率为9%～24%，且近几年有所上升[6]，其中，中国妇女POR的发生率为11.9%[7]。POR妇女对外源性促性腺激素反应不敏感，IVF-ET周期中常伴有获卵数少、Gn用量多、妊娠率低和周期取消率高，给妇女及其家庭带来很大的精神压力和经济负担，有效的预测对临床医生判断治疗结局及采取适当的治疗方法至关重要。

3.1 年龄与POR妇女临床结局的关系

高龄是POR最相关的危险因素，也是预测卵子质量最好的指标，对预测IVF-ET治疗结局有重要意义[8]。葛晓明等[9]认为>40岁妇女的妊娠率、种植率下降，流产率增加；Su等[10]报道，当POR妇女年龄≥40岁时，其种植率、每周期临床妊娠率及移植周期临床妊娠率均显著下降；王雪梅等[11]报道，40岁以上妇女临床妊娠率不到20%，早期流产率高达50%。本研究中，在平均移植胚胎数无差异的情况下，>40岁妇女种植率和临床妊娠率均低于35～40岁以及<35岁妇女。由此可见，年龄是影响POR妇女IVF临床结局的重要因素。

3.2 子宫内膜厚度与POR妇女妊娠结局的关系

本研究显示，年龄和子宫内膜厚度是影响IVF-ET妇女妊娠结局的重要因素。子宫内膜厚度可反映子宫内膜容受性，临床中常采用阴道超声检测子宫内膜厚度，具有直观、简便且无创等优点，因此采用子宫内膜厚度预测IVF-ET妇女临床结局具有重要意义，但目前子宫内膜厚度与临床结局的关系尚存争议。部分研究认为子宫内膜厚度与妊娠无相关性[12]；耿琳琳等[13]认为IVF-ET治疗中妇女移植日子宫内膜至少5～8 mm才能保证胚胎植入；李欢欢等[14]认为子宫内膜达到8～13 mm有利于胚胎着床，<5 mm时妊娠的概率很小；Dechaud等[15]认为子宫内膜为7～14 mm时最有利于妊娠，内膜过厚或者过薄均不利于胚胎着床。本研究移植日子宫内膜厚度为6.3～19.2 mm，妊娠组子宫内膜厚度7.0～15.3 mm，即当妇女移植日子宫内膜<7.0 mm或>15.3 mm时均未获得妊娠，且本研究中当子宫内膜厚度>12.0 mm时,其妊娠率较8.0～12.0 mm组下降，而<8.0 mm和8.0～12.0 mm组的妊娠率无统计学差异，提示移植日子宫内膜的厚度是POR妇女临床结局的重要影响因素，当子宫内膜7.0～12.0 mm时妊娠率较高，可获得较好的临床结局。

综上所述，年龄和移植日子宫内膜厚度对POR妇女IVF-ET临床结局起关键作用，年轻妇女较高龄妇女预后相对较好；IVF-ET治疗过程中经阴道超声检测子宫内膜，当内膜厚度7.0～12.0mm时可获得较好的临床结局。本研究结果对POR妇女临床结局预测有一定的指导意义，但研究对象均来自本中心且纳入周期数较少，还有待多中心、大样本的分析观察及进一步的研究。