绝经期妇女宫内节育器取出术中麻醉方法的使用

顾向应　马　琳　于永浩

天津医科大学总医院(300052)

我国实行计划生育政策数十年，提倡完成生育后落实长效避孕措施，采用宫内节育器(IUD)避孕的育龄妇女达到了50%。目前已有相当数量的妇女已达绝经期或围绝经期，如何为绝经期妇女安全稳妥地取出IUC成为计划生育技术服务的重要工作,本文就绝经期妇女取器术中麻醉方法的使用予以阐述。

首先强调绝经期妇女宫内节育器取出术镇痛麻醉所需相关监护项目及门诊手术室的基本配置须严格参照国家人口计生委印发“应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术项目评审基本标准和技术规范”[1]。由于绝经期妇女生理特性复杂，建议由有丰富经验的麻醉医师配合进行。

1 术前麻醉评估

术前软化宫颈即宫颈准备有助于顺利取IUD。麻醉镇痛有利于受术者完好的镇痛及宫颈的扩张，增加取器的成功率[2]，但也增加了麻醉意外等严重并发症的发生风险。麻醉前需对绝经期取器妇女进行全面评估，包括病史及体格检查，尤其是与镇静相关的体格检查。术前应当根据美国麻醉医师协会(ASA)分级(表1)[3]、代谢当量(MET)水平(表2)[4]、是否可疑困难气道、近期急性气道疾患、过敏病史、脑中风病史、心脏疾病病史、心功能分级(表3)[3]、肺功能评价(表4)[3]、内分泌疾病病史、用药史(包括抗凝药物、酒精或药物滥用及镇静剂不良反应等)、头颈部放疗病史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握其身体状态，评价镇静及现存合并症的风险，以决定是否可在门诊进行手术[5]。ASA分级≥Ⅲ级者麻醉并发症风险升高。心脏病患者当量活动评价<4MET则耐受力差，手术危险性大。

表1　ASA术前病情评分标准

*如系急症，在每级数字前标“急”或“E”字

表2　MET活动当量评价

注：一个健康的成年人静坐时保持舒适状态时的新陈代谢率，记为1met(1met=58.15W/m2)

表3　美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级

表4　肺功能评价量表

2 麻醉下取器适应证

①绝经期取器的妇女有实施麻醉下取器的个人意愿，无麻醉相关禁忌证；②对绝经期取器心存顾虑或恐惧，对取器疼痛高度敏感而不能自控者；③估计取器困难，操作时间长，操作复杂者；④ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，Ⅲ～Ⅳ级时可酌情严密监测下实施。

3 麻醉下取器的禁忌证

如果受术者为ASA Ⅴ级；有未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期可能威胁生命的疾病；有镇静或麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者，禁忌在门诊实施镇静或MAC下行取器术。

如果受术者存在明确困难气道的指征，如颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等；严重的神经系统疾患，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等；有药物滥用史、年龄过高、病态肥胖等情况，应在麻醉医师管理下实施镇静或麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下给予镇静。

4 麻醉方法

分为适度镇静或镇痛及麻醉监控镇静两种方法。

适度镇静或镇痛也称之为清醒镇静，指运用1种或多种药物对患者意识水平产生轻微抑制，以缓解受术者焦虑及恐惧的情绪，减轻疼痛和其他伤害性刺激，提高受术者舒适性，同时受术者能保持连续自主的呼吸，对物理刺激和(或)语言指令做出适当反应的能力，以便与术者配合。以Ramsey分级为标准达到2～3级为适宜(表5)[6]，术后大多数受术者对操作过程仅有模糊的记忆。

表5　Ramsay 分级

麻醉监控镇静(MAC)是诊断或治疗过程中的一项特殊麻醉管理，监护控制受术者生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗。MAC与适度镇静的主要区别:MAC是对患者在诊断和治疗过程中存在的和潜在的生理紊乱及内科问题进行麻醉评估和处理。MAC同适度镇静一样，给予镇静、镇痛药物，但在某些特殊情况下，MAC的镇静需达到较深水平甚至是短暂的全身麻醉。MAC的管理者必须具有处理全身麻醉的能力，能使患者的镇静水平与临床需要相一致。然而，适度镇静不会出现镇静过深，受术者可保持正常的通气功能，不涉及气道及全身麻醉的处理。

建议镇静镇痛药物均在有经验的麻醉医师指导下负责实施。

5 镇痛/镇静效果评价

由于所给药物的种类、剂量不同，受术者者可处于MAC镇静/镇痛的不同程度(表6)[7]。当镇静程度较深时受术者可失去意识及自主反应能力，所以MAC必须由具备全身麻醉资质及呼吸抑制时具备气道控制能力的麻醉医师完成。

表6　Ramsay镇静程度分级

6 常用的镇静药物

有些绝经期取器者因年龄较大，由于年龄因素，各脏器功能减退，尤其肝功能的下降，导致药物的清除半衰期延长。镇静应选择半衰期短、代谢产物活性低及副作用少的镇静药。给药时应减少用药种类，减慢给药速度，减少药物累计用量。 应高度警惕衰老引起的常见病，如中枢神经系统功能衰退，使脑储备功能下降，对麻醉药物的敏感性增加，容易出现围术期瞻望及术后认知功能障碍。

常用药物包括苯二氮卓类药、丙泊酚和阿片类药。给药方法可以是一种药物也可以是两种药物联合应用。

苯二氮卓类药，包括咪达唑仑、安定。咪达唑仑可产生良好的顺行性遗忘效果，其起效快，作用时间短，已取代安定，但有可能增加老年患者高龄患者术后谵妄风险，因此对于发生谵妄的高危患者慎用。丙泊酚为脂溶性的短效静脉麻醉药，有镇静、遗忘和催眠作用，无止痛作用。起效快，静注1～2.5mg/kg，0.5～1min后受术者入睡，即可开始检查，必要时可分次静脉追加0.3～0.5mg/kg。药物分布半衰期2～4min，停药后10～20min清醒并能回答问题，是迅速而平和的静脉麻醉药物，用于多种侵袭性检查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射，否则会引起心率、血压下降的不良反应。最严重的风险为呼吸抑制，有时甚至需要通气支持。阿片类药物具有镇痛、镇静作用。用于侵袭性检查，不仅使患者疼痛减轻，降低交感神经反应，还可使操作者顺利完成检查或治疗，同时减少联合用药(如丙泊酚或咪达唑仑)的剂量。芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药，其起效快，清除半衰期短，静脉注射1min起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应用可因蓄积而发生呼吸抑制，推荐剂量不超过1～2mg/kg，并注意呼吸功能的监测。地佐辛为阿片受体激动-拮抗剂，可产生镇静镇痛作用，起效快，作用时间长，对呼吸影响小。

文献报道，地佐辛用于老年患者宫腔镜取器术中,呼吸抑制轻,血流动力学平稳,且可明显缩短苏醒时间及定向力恢复时间,提高受术者的舒适度[8]。绝经后妇女取器前2h采用米索前列醇阴道给药,术前30min肌注安定,可使宫颈软化,局部肌肉松弛,降低取器难度,减轻受术者的痛苦[9]。宫颈注射安定和利多卡因配合心理治疗也可用于绝经妇女取器术[10-11]。安定配伍芬太尼用于绝经后期妇女取器术,镇痛效果显著,宫口松弛好,并发症发生率低[12]。

7 复苏及离院标准

给予镇静或MAC 实施取器后复苏标准：改良Aldrete评分≥9分(表7)[13]；Steward评分≥4分时(表8)[14]，方可离开手术或术后复苏室，必要时给予连续监测直到符合离院标准。

麻醉清醒后离院标准[1]： ①生命体征平稳1h以上；②定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行走；③基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血；④由负责的成年人陪伴；⑤离院后出现紧急情况时可双方联系；⑥经麻醉医师及手术医师双方认可。

表7　麻醉后恢复评分(改良Aldrete评分)

表8　Steward苏醒评分

8 小结

绝经期妇女全身及生殖系统一系列变化，绝经期取器特别是延期取器困难及风险均增加，应对全身状况充分进行术前评估；以决定是否可在门诊进行手术；是否可给予镇静或MAC。对无IUC相关症状且为门诊实施镇静或MAC禁忌的妇女应充分评估手术风险、IUC取出难易程度，权蘅利弊决定是否住院取出IUC或是否取出IUC。