生育政策调整对北京市孕产服务供求关系的影响研究

袁　艳　茅倬彦　黄匡时

1.国家卫生计生委科学技术研究所(北京，100081)；2.中国人口与发展研究中心

近年来，我国不断调整完善生育政策，生育政策调整有助于释放生育势能，增加出生人口规模，同时也将增加孕产服务需求。长期以来，由于我国实行城乡有别的生育政策，因此，城市地区可能累积了更多未满足的生育需求。生育政策调整后，在短期内无法大量增加孕产服务供给的情况下，城市地区的孕产服务供求之间可能形成更为明显的矛盾。

1 研究背景

以北京市为例，随着生育政策调整，北京市符合生育政策的育龄妇女规模将明显增加。2013年12月开展的抽样调查显示，“单独两孩”政策实行后，北京市已生育一个子女的“单独”家庭中50%～60%准备生育第二个孩子，多数会在5年内生育。全市将累计新增出生人口27.07万，年均新增出生人口约5.42万[1]；“全面两孩”政策实行后，按政策可生育第二个子女的常住育龄妇女增加约236万，2017年-2021年将累计新增出生人口58万，基本在3～5年内生育。年均新增出生人口约11万，年度出生人口总量将达到30万[2]。出生人口规模激增无疑将增加大量孕产服务需求，如果得不到有效满足将威胁母婴安全。

要有效地满足新增孕产服务需求，提高孕产服务可及性和公平性，需要综合研判生育政策调整后孕产服务缺口的数量、结构以及地区分布，有针对性地改善孕产服务供求状况。

本文以北京市为例，研究生育政策调整对孕产服务供求关系的影响。本文侧重回答以下问题：北京市孕产服务供求现状如何？实施“单独两孩”、“全面两孩”政策对于孕产服务供求带来哪些影响？北京市各区承受的压力是否大致相当？理清这些问题不仅有助于指导北京市的孕产服务投入，提高北京市孕产服务的可及性和公平性，对于其他大城市应对生育政策调整带来的新增孕产服务需求同样具有借鉴意义。

2 研究数据和主要指标

本文中的妇产科床位和卫生人员统计数据来自于北京市公共卫生信息中心，统计范围包括妇产(科)医院、妇幼保健机构以及设置了妇产科的其他各类型医院；常住育龄妇女统计数据来自于北京市人口信息中心；符合“单独两孩”政策、“全面两孩”政策的育龄妇女统计数据来自于课题组测算。课题组主要采用在年龄移算法基础上的多参数组合测算法，具体步骤如下：第一步，在考虑死亡和迁移因素背景下将北京市及各区“六普”常住育龄妇女数从2010逐年移动计算到2020年，由此获得2015年-2020年每年15～49岁的常住育龄妇女数；第二步，采用北京市2015年统计年鉴的年龄别有偶率数据，假设未来5～6年内有偶率不变，由此获得2015年-2020年历年有配偶的育龄妇女数；第三步，根据2014年全国121个动态监测县的全国和分城乡户籍的双非独夫妇率(夫妇双方都不是独生子女)，考虑北京市的特殊情况，对双非独夫妇率、双独夫妇率和单独夫妇率进行适当修正，然后推算2015-2020年历年北京市及各区的双非独夫妇对数、单独夫妇对数和双独夫妇对数；第四步，根据2014年全国121个动态监测县的全国和分城乡的双非独夫妇、单独夫妇、双独夫妇的1孩率，考虑北京市的特殊情况，对双非独夫妇的1孩率、双独夫妇的1孩率和单独夫妇的1孩率进行适当修正，由此获得北京市及各区的双非独夫妇、双独夫妇、单独夫妇中已有“一孩”且尚未生育“二孩”的数据。

本文将符合“单独两孩”政策、“全面两孩”政策的育龄妇女分别简称为“单独两孩目标人群”、“全面两孩目标人群”。根据相应时点的生育状况，将两个目标人群进一步细分为单独0孩(单独两孩目标人群且未生育子女，以下以此类推)、单独1孩、单独2孩、单独多孩、全面0孩、全面1孩、全面2孩以及全面多孩。从政策含义来说“全面两孩目标人群”包括“单独两孩目标人群”，本文为了分析全面两孩政策的净效应，对夫妻双方均为非独生子女的育龄妇女即双非独目标人群进行专门分析。根据相应时点的生育状况，同样将双非独目标人群细分为双非独0孩、双非独1孩、双非独2孩以及双非独多孩。从短期来看，单独1孩以及双非独1孩育龄妇女是生育政策调整背景下影响生育水平的人群，因此也是本文的主要分析对象。

本文对妇产医疗卫生资源以及育龄妇女状况进行单变量或双变量的描述分析，主要利用了机构密度、床位密度、医生密度、护士密度、床位利用率等统计指标。

3 2014年北京市孕产服务供求总体情况

本文首先对生育政策调整初期北京市孕产服务的供求情况进行分析，结果发现：2014年北京市的孕产服务总量是充足的，但孕产服务的供给侧结构性问题比较突出：一、二级医院孕产服务供给充足，三级医院孕产服务供不应求；优质孕产服务资源短缺且主要集中在中心城区，远郊区优质资源稀少；部分区的孕产妇存在跨区就医的现象。

3.1 孕产服务供给总量充足，优质孕产服务供给不足

2014年北京市共有孕产医疗卫生机构349家，其中妇产(科)医院13家，妇幼保健院(所、站)19家，其他设有妇产科的医院317家。这些机构中共有妇产科床位9047张，妇产科执业(助理)医师3952人，注册护士4652人。

3.1.1孕产服务供给总量尚有富余通过计算人均孕产服务资源得出，北京市每千名常住育龄妇女对应0.05所妇产科机构、1.39张妇产科床位、0.61名妇产科执业(助理)医师以及0.71名妇产科注册护士。妇产科床位利用率是衡量医疗资源供求关系的重要指标。2014年，北京市的妇产科床位利用率为79.3%。这说明有1/5的妇产科床位存在空置现象，孕产服务供给总量是充足的。

3.1.2一、二级医院的服务利用不足，三级医院超额运转按照孕产医疗卫生机构的等级区分并统计妇产科床位发现，北京市妇产科床位以二级和三级医院为主。其中，二级医院妇产科床位占46.8%，三级医院为43.2%。各级医院的妇产科床位利用率存在较大差别：一级医院为32.4%，二级医院为74.7%，三级医院达105.7%，平均79.3%。这意味着，一级医院的妇产科床位空置的现象十分常见，二级医院存在一定的床位空置，三级医院的床位利用则达到了饱和甚至加床。

3.2 孕产服务供给区域分布不均衡，优质资源集中在中心城区

从妇产科床位密度来看，东城、西城、朝阳和大兴区每千名常住育龄妇女对应的妇产科床位高于北京市平均水平(1.39张)。从三级医院床位密度来看，东城、西城和朝阳区高于北京市平均水平(0.60张)(表1)。由此可以看出北京市中心城区的孕产服务资源以及优质孕产服务资源相对丰富。反之，延庆、密云、平谷、房山区等远郊区的床位密度以及三级医院床位密度均远远低于北京市平均水平，孕产资源相对匮乏。其中延庆、密云、怀柔3个区仍然不具备三级医院妇产科床位，优质孕产资源不足的现象更加突出。

妇产科医生和护士密度表现出与床位密度相似的特征：中心城区相对丰富，远郊区则相对不足：东城、西城区的妇产科医生密度和护士密度明显高于北京市平均水平，其中东城区的妇产科医生密度、护士密度均超过北京市平均水平的2倍；延庆、密云、平谷、房山区等远郊区的妇产科医生密度、护士密度则明显低于平均水平(表1)。

表1　2014年北京市各区县的孕产服务资源密度(1/1000)

*床位密度=床位数/常住育龄妇女数×1000；**医生密度=执业(助理)医师数/常住育龄妇女数×1000；***护士密度=注册护士数/常住育龄妇女数×1000

3.3优质资源吸引孕产妇前往中心城区寻求服务

假设各区孕产妇均在常住地获得孕产服务，那么孕产妇分布与孕产服务的分布将大致相同。由于区县级住院分娩数据尚未公开发布，因此，本文用出生人口数近似代替孕产妇规模，用妇产科出院人数近似代替孕产服务量，通过比较北京市出生人口数以及妇产科出院人数在各区的分布，大致反映孕产妇是否在常住地接受了孕产服务。结果发现，2014年北京市部分区的出生人口数与妇产科出院人数构成比明显不一致，孕产妇存在跨区接受孕产服务的现象。以东城区为例。2014年东城区的妇产科出院人数占到了北京市所有妇产科出院人数的近1/4，实际上当年东城区出生人口仅占北京市所有出生人口的3.7%，基本可以判定东城区向其他区的孕产妇提供了孕产服务。东城、西城区为其他区孕产妇提供了孕产服务，昌平、丰台区的孕产妇则到其他区寻求孕产服务(表2)。

4 生育政策调整后孕产服务供求关系变化

生育政策调整后，随着新增的符合生育政策的育龄妇女生育二孩，北京市的孕产服务需求尤其是优质孕产服务需求将进一步增加；朝阳、海淀、丰台、昌平等区的孕产服务需求将明显增加。

4.1 孕产服务需求将增加25%～26%

“单独两孩”及“全面两孩”政策放开后，短期内影响孕产服务需求的人群主要是单独1孩以及双非独1孩育龄妇女。根据课题组测算，由于生育政策调整，2017年-2020年北京每年将增加134万～137万符合生育政策且已经生育1个孩子的育龄妇女，其中单独1孩育龄妇女24万～28万人，双非独1孩育龄妇女108万～110万人(图1)。因此将使得孕产服务需求增加25%～26%。根据课题组测算，为应对这部分需求，北京市需要增加2276～2389张妇产科床位。

4.2 优质孕产服务需求将增加31%

“单独两孩”及“全面两孩”政策实施后，符合政策条件的育龄妇女总体规模有所增加，其中≥35岁符合政策条件的育龄妇女规模也将明显增加。根据课题组测算，由于生育政策调整，2017年-2020年北京每年将增加83万～88万符合生育政策、已经生育1个孩子且年龄≥ 35岁的育龄妇女。值得注意的是，符合生育政策、已经生育1个孩子的育龄妇女中≥35岁人口比例处于上升的趋势。2017年，单独1孩育龄妇女中≥35岁人口占比为27%，2020年将提高到33%；2017年，双非独1孩育龄妇女中≥35岁人口占比为69%，2020年将提高到73%(图2)。高龄育龄妇女生育二孩将增加高龄孕产妇的规模。高龄孕产妇在妊娠和生产过程中面临相对较大风险，这部分孕产妇的增加将进一步增加对于优质孕产服务的需求。根据课题组测算，优质孕产服务需求将增加31%。为应对这部分需求，北京市需要增加约1220张三级医院床位。

表2　2014年北京市妇产科出院人数与出生人口分布情况(%)

4.3 孕产服务需求明显增加

生育政策调整后，符合生育政策的育龄妇女规模以及高龄育龄妇女规模将有所增加，她们的生育行为将增加对孕产服务尤其是优质孕产服务的需求。与此同时，符合生育政策且已经生育1个孩子的育龄妇女在地区分布上不均衡，将加剧对局部地区孕产服务的挤压。2016年，朝阳、海淀、丰台和昌平区符合生育政策且已经生育1个孩子的育龄妇女规模较大，4个区的合计占比达到北京市的58.9%。同时，这4个区还集中了较大规模的符合生育政策、已经生育1个孩子且年龄≥35岁的育龄妇女(表3)。生育政策调整前，除朝阳区以外，其余3个区的妇产科床位密度均低于北京市平均水平，孕产服务供求关系处于相对不足的状态。生育政策后，在符合生育政策的育龄妇女规模显著增加的情况下，这些地区将面临更大压力。

5 结论与建议

生育政策调整初期北京市在孕产服务供给方面的主要问题在于优质孕产服务供给不足，且孕产服务地区分布不平衡，部分区存在孕产妇跨区寻求孕产服务的现象。

本课题组开展的问卷调查[4]结果发现，生育二孩的孕产妇在选择孕产医院时，排在前4位的原因分别是“离家近”(70.6%)、医疗环境服务好(42.2%)、技术水平高(32.8%)、容易挂号有床位(21.4%)。可见，在生育第2个孩子时，离家近、优质资源是选择孕产医院的重要因素，特别是离家近的因素影响最大。部分区育龄妇女跨区寻求孕产服务的现象可能是在就近服务或优质资源稀缺情况下无奈的行为，反映出孕产服务地区分布与育龄妇女现实需求不匹配。

生育政策调整后，北京市的孕产服务需求以及优质孕产服务需求将增加。在假设各区符合政策人群生育两孩比例大体相当的情况下，预计朝阳、海淀、丰台、昌平4个区的孕产服务需求将明显增加。

针对上述分析，本文提出以下政策建议：一是加大对薄弱地区的扶持力度，均衡资源分布。充分考虑新增地区需求，通过加大培训力度、加大对薄弱地区的孕产服务硬件资源扶持力度、合理调配各区孕产服务资源，提高孕产服务供求效率。二是落实分级诊疗制度。提高一二级医院的孕产服务资源的利用率，三级医院更多地承担起高危孕产服务。加大对一二级医院孕产服务设施和能力建设的投入，在医疗联合体建设过程中，加强三级医院对一二级医院妇产科室和专业队伍的传帮带，提高一二级医院服务能力和就医服务体验，逐步提升群众对一二级医院服务的信任度和满意度；在医疗联合体内部建立一二级医院与龙头三级医院紧密型妇产转诊绿色通道。三是加大医保政策倾斜力度。给予在一二级医院就医的门诊、住院的孕产妇更高的报销比例。

此外，考虑到单独1孩和双非独1孩育龄妇女中28～34岁占33.5%，这部分人群如及早安排生育二孩，大部分可避免成为高龄产妇，有利于遏制孕产妇、婴幼儿死亡率及出生缺陷发生率上升。为此，有必要通过宣传引导这部分妇女及早生育二孩。