腹腔镜直肠癌Mile’s术腹膜外与腹膜内造瘘疗效对比

殷凯，　瞿建国，　陈吉祥，　徐皓，　党胜春，　范昕

直肠癌是临床常见消化道肿瘤之一，近年来发病率不断上升[1]。目前腹腔镜直肠癌根治术的安全性和可行性已得到广泛认可，Mile’s术是低位直肠癌的主要术式。但术后乙状结肠造瘘口出现的并发症给患者带来困扰[2]。因此，预防造瘘口相关并发症和选择造瘘手术方法十分重要。目前临床上较多选择乙状结肠经腹膜内造瘘，术后易发生造口水肿、回缩、狭窄、坏死、造口旁疝等并发症。经腹膜外造瘘是近年兴起的新造瘘方法，优点较多。本研究分析行腹腔镜下Mile’s术中乙状结肠经腹膜外造瘘的患者术后恢复情况和预防造瘘口相关并发症的情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月至2017年6月在江苏大学附属医院胃肠外科被确诊为低位直肠癌并行腹腔镜Mile’s术患者73例，根据造瘘方式不同分为两组。腹膜外造瘘组35例，男17例，女18例，平均年龄60.2岁；术前临床病理分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期16例、Ⅲ期17例。腹膜内造瘘组38例，男16例，女22例，平均年龄57.8岁；术前临床病理分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期14例、Ⅲ期21例。入组患者均无严重心肺疾病及手术禁忌证。排除：①术前影像学检查证实肿瘤有远处转移；②术后发生严重并发症，如吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染、心脑血管意外等30 d内死亡患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过江苏大学附属医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2手术方法两组患者均在全身麻醉下按全直肠系膜切除术(TME)原则行腹腔镜直肠癌Mile’s根治术。腹膜外造瘘组：在左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3点做一直径2.5 cm圆形切口，依次切开皮肤、皮下脂肪和腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌作为隧道外口，同时在腹腔镜监视下切开侧腹膜作为隧道内口。术者用右手食指伸入隧道外口，紧贴腹膜向隧道内口作潜行分离，直至腹腔内乙状结肠外侧腹膜切开处与腹腔相通。随后将隧道扩大至3横指宽，在造口处将乙状结肠远端由内口经腹膜外隧道向外口拖出约4.0 cm，确认造口段肠管无成角、扭曲及血运良好后，将肠管浆肌层与周围腹外斜肌腱膜、皮肤间断缝合1周，完成造口[3]。腹膜内造瘘组：按照腹膜外造瘘方式建立左下腹造瘘口后，直接将乙状结肠远端由腹膜内经左下腹壁造口处拖出，将乙状结肠与腹膜、腹外斜肌腱膜、皮肤间断缝合。

1.3观察指标① 手术及术后恢复情况：详细记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、排便时间和住院时间。② 术后并发症：详细记录两组患者术后并发症，包括肺部感染、会阴部出血、造口水肿、造口缺血/坏死、尿潴留和造口周围皮炎等早期并发症(3个月内)；造口狭窄、造口脱垂、造口回缩、造口旁疝等远期并发症(3～12个月)。③ 随访：每个月随访1次，经门诊或电话随访至术后6～60个月，完整收集73例患者资料，两组均无复发转移和死亡病例。

2　结果

2.1手术和术后恢复情况比较腹膜外造瘘组术后排气、排便时间均优于腹膜内造瘘组，差异有统计学意义(P<0.05)。但是两组其他指标(手术时间、术中出血、住院时间)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2术后早期并发症情况比较比较腹膜外造瘘组与腹膜内造瘘组术后早期并发症发生情况，各项指标(肺部感染、会阴部出血、造口水肿、造口缺血/坏死、尿潴留、造口周围皮炎)比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。详见表2。

2.2术后远期并发症情况比较比较腹膜外造瘘组与腹膜内造瘘组术后远期并发症发生情况，造口狭窄、造口脱垂、造口回缩等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。腹膜内造瘘组患者术后造口旁疝发生率明显高于腹膜外造瘘组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

3　讨论

目前对低位直肠癌治疗以Mile’s术为主，传统的经腹膜内造瘘术术后并发症较多，严重影响患者生活质量[4-5]。因此，造瘘手术方式创新，降低患者术后并发症发生率，改善其生活质量是目前研究的重点和难点。

表1　腹膜外造瘘组与腹膜内造瘘组术中及术后恢复情况比较

表2　腹膜外造瘘组与腹膜内造瘘组术后早期并发症比较[例(%)]

表3　腹膜外造瘘组与腹膜内造瘘组术后远期并发症比较[例(%)]

乙状结肠造瘘术后并发症发生率在不同报道中差异很大，其原因与造瘘口位置、造瘘口大小、造瘘口血运情况、肠管外置长短、后期护理等有关[6-7]。传统经腹膜内造瘘由于肠袢与侧腹膜间隙关闭不全或愈合不良可导致腹内疝发生，造口旁疝发生率较高[8]。Hamada等[9]2008年报道了腹腔镜Mile’s术中腹膜外乙状结肠造瘘技术。杨平等[10]研究显示，与传统经腹膜内乙状结肠造瘘相比，腹膜外造瘘消除了乙状结肠与侧腹壁间隙，可降低腹内疝和造口旁疝发生率。腹膜外隧道长度有4～5 cm，隧道内肠管与腹膜易发生粘连，通过加强造瘘口肠段的固定，可减少腹腔内压力对造瘘口直接作用，进一步降低术后造口旁疝发生率[11]。本研究显示，经腹膜外造瘘患者造口旁疝发生率明显降低。本研究有一定局限性，大多数患者术后虽常规行CT等影像学检查，但许多亚临床型造口旁疝未被重视。

对于低位直肠癌Mile’s术后乙状结肠造瘘患者，造口排便功能是影响患者生活质量另一项重要指标。我们发现，腹膜外造瘘组首次排气、排便时间都较短，且大部分患者术后大便易成形。分析原因可能：经腹膜外造瘘肠段固定在隧道内，可形成一定角度弯曲，类似于原本乙状结肠结构，有潴留粪便的作用，易于粪便成形[12]。更重要的是，隧道内壁层腹膜有丰富的神经末梢，肠管蠕动可刺激腹膜产生特殊信号，形成新的排便反射[13]。

综上所述，低位直肠癌腹腔镜Mile’s术中经腹膜外乙状结肠造瘘可减少术后造口旁疝发生，利于术后恢复排便功能，提高患者生活质量。但本研究样本量较少，术后观察指标不多，需进一步研究。