胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管鳞状细胞癌的安全性及可行性

徐士林，　刘静

外科手术是食管癌的主要治疗方法，配合综合治疗有助于控制病情复发及转移，自20世纪90年代以来，食管癌微创根治术逐渐发展[1-2]。加之内镜技术逐渐成熟，与常规三切口开放手术相比不仅根治效果好且创伤小，并发症控制良好，住院时间短，获得了一致好评[3]。国外学者首先报道了胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌的案例，Wang等[4]认为该法出血量少、患者恢复快，但对术中操作水平及临床经验要求较高。国内近年逐渐开展该项手术，肯定了其微创优势，但对其安全性、可行性研究不多[5]。本研究探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管鳞状细胞癌(鳞癌)的安全性和可行性，为食管癌的微创治疗提供临床依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2013年12月至2015年12月齐河县人民医院收治的82例食管鳞癌患者，将采用胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗的42例患者设为观察组，采用三切口开放手术治疗的40例患者设为对照组。观察组男24例，女18例，年龄42～78(55.33±5.23)岁，病变位于食管中段32例，下段10例，TNM分期ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期20例，ⅡB期9例，ⅢA期7例；对照组男23例，女17例，年龄42～77(54.54±6.23)岁，病变位于食管中段30例，下段10例，TNM分期ⅠA期2例，ⅠB期5例，ⅡA期18例，ⅡB期8例，ⅢA期7例。纳入标准：经病理检查确诊为中下段食管鳞癌；无淋巴结转移；未合并其他部位恶性肿瘤；病灶上缘距胸廓2～3 cm；无胸腔、食管部位手术史。排除标准：胸腔感染造成胸膜严重粘连、肥厚者；心肺功能障碍、凝血功能障碍，手术耐受性差；合并心、肺等其他内科疾病。两组患者性别、年龄、病灶部位、TNM分期比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1胸腹腔镜联合食管癌根治术常规术前准备后消毒铺巾，采用全身麻醉，取俯卧位，右侧垫高45°～60°。先做观察孔，选择右侧腋中线第7或8肋间做10 mm长切口，观察胸腔是否粘连，腋后线第7、腋前线第3、肩胛下角线第8肋间均做20 mm 切口。将纵隔胸膜打开，进行食管至食管裂孔水平的解离，胸廓入口采用Harmlock钳进行奇静脉弓双重夹闭后切断，清扫隆突下及肺下韧带淋巴结，解离食管。严格止血并探查活动性出血，胸腔冲洗后于镜孔处安防闭式引流管，确定鼓肺无漏气后进行各切口缝合。腹腔镜手术：更换为仰卧位，采用10 mm Trocar与上腹部脐下缘观察孔进腹，做CO2气腹，右侧中腹部、上腹部置入5 mm Trocar，左侧上腹、中腹部置入10 mm Trocar。探查腹腔粘连情况，使用超声刀沿胃网膜右血管进行大网膜切断，将胃短血管断离后进行胃脾韧带游离。小网膜沿肝脏面切断，胃左动脉旁进行淋巴结清扫，胃左动静脉解离后结扎并切断。将胃小弯侧解离，腹段食管、胃底部、贲门游离，剑突下做正中切口，长度40 mm，胃采用直线切割闭合器制成管状，解除气腹。颈部手术：胸骨头与左颈部胸锁乳突做切口，颈段食管游离至咽部，采用7号线双线牵引，颈部切口牵出胃及食管，颈部吻合胃与食管。鼻管进行胃肠减压与营养供应，逐层关闭切口后常规抗感染治疗。

1.2.2三切口开放手术术前准备同观察组，左侧90°斜卧，进胸切口选择右胸前外侧第4肋间，长度15～20 cm，探查胸腔粘连情况，进行胸段食管游离，胸部淋巴结进行仔细清扫。改平卧，进腹切口选择上腹正中处，长度15～20 cm，探查腹水及腹腔粘连情况，腹段食管游离后行淋巴结清扫，游离胃后缩成管状，颈部胸骨上4～5 cm处做8～10 cm弧形切口，随后行颈部吻合术，与观察组一致。

1.3观察指标

记录两组患者手术时间、出血量、术后24 h引流量、住院时间及淋巴结清扫情况；随访18个月，记录两组患者并发症发生情况、随访期生存率、复发及转移情况等。

1.4统计学方法

2　结果

2.1手术及住院指标比较

观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后24 h引流量、住院时间、胸管留置时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；淋巴结清扫数两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　观察组与对照组手术及住院指标比较

表2　观察组与对照组两组淋巴结清扫情况比较

表3　观察组与对照组并发症发生率比较[例(%)]

2.2淋巴结清扫情况比较

观察组食管旁、隆突下、气管旁、下肺静脉旁淋巴结清扫数量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3并发症发生率比较

观察组肺部感染、胃排空障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肺不张、气胸、心律失常、喉返神经损伤、吻合口狭窄、吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4随访情况比较

观察组与对照组复发率、转移率、病死率、18个月生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

3　讨论

2015年我国癌症登记中心统计表明，2014年全国范围内新发癌症358.60万例，全年癌症死亡人数高达218.70万，其中新发食管癌28.70万，居第5位，死亡21.1万，居第4位[6]。食管癌根治术是控制肿瘤细胞转移，改善吞咽功能，提升生活质量的主要治疗方案。手术过程由切除肿瘤部位、清扫淋巴结及重建消化道组成，我国大部分胸外科医生均使用McKeown经典经胸食管癌切除术，对整块切除食管病变部位及清除相邻淋巴结效果良好[7]。传统的三切口开放手术须开胸，胸部切口较大，对肺部及消化系统也产生一定影响，是食管癌手术失败及发生术后严重并发症的主要原因。众多报道证实腔镜手术有助于减少正常组织的损伤[8-10]。

表4　观察组与对照组随访情况比较[例(%)]

我们总结胸腹腔镜联合食管癌根治术优势如下：①照明效果好，手术视野更清晰，清楚暴露解剖结构，既能保证精细和安全地进行淋巴结清扫，也减少对正常组织的损伤；②在游离食管和清扫淋巴结过程中，均为器械操作，能降低肿瘤转移机会，符合恶性肿瘤的无瘤手术原则[11]；③在清扫纵隔淋巴结及上段食管游离过程中，采用Hemolok双重钳夹处理奇静脉效果更佳；④相较传统术式，无需大面积暴露胸、腹腔，减少肺部及消化道并发症[12]。本研究记录两组并发症发现，观察组肺部感染、胃排空障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。蔡磊等[13]研究证实，开胸手术是导致外科手术术后肺部感染的独立危险因素，支持了腔镜手术能够减少胸腹腔并发症的观点。

胸腹腔镜联合食管癌根治术对术者操作熟练度要求较高，操作过程较为精细，本研究中观察组手术时间高于对照组，与王玉祥等[14]报道结果一致。本研究结果还显示，观察组术中出血量、术后24 h引流量、住院时间、胸管留置时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，体现了腔镜手术的微创优势。孔敏等[15]分析了35例开放手术及60例胸腹腔镜联合食管癌根治术患者的病历资料，证实后者术中出血少、手术耗时少，术后恢复更快。随访18个月，两组复发、转移，生存率方面差异无统计学意义，证实了胸腹腔镜联合食管癌根治术的可行性。但需注意腔镜手术采用超声刀，缺乏触觉，当淋巴结与气管、血管粘连严重时清除难度加大，因此术前需仔细评估患者基本情况。同时进行喉返神经旁淋巴结清扫时，需保护锁骨下动静脉与气管膜，避免严重损伤喉返神经[16]。

综上所述，食管鳞癌采用胸腹腔镜联合食管癌根治术具有微创优势，减少术后肺部及胃肠并发症，治疗安全有效。