三种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折102例临床观察

高波

作者单位：463000 驻马店市第一人民医院骨科一区

股骨粗隆间骨折为临床较为常见的老年性骨折疾病，较多发生于股骨颈基底部与小转子之间，骨折后常引起多种并发症，如髋内翻，下肢静脉血栓等，保守治疗1年内死亡率达20%[1]。由于患有此疾病的患者往往合并较为严重的内科疾病，其脏器功能大大减弱，并且存在手术耐受性较差，术后极易发生并发症[2]。因此，临床医生要结合患者的创伤情况，积极地采取创伤较小、操作简单有效的手术方式。我院骨科于2015年1月至2017年1月采取外固定架法、动力髋螺钉(DHS)内固定法和人工股骨头置换术治疗老年粗隆间骨折患者102例，获得了较为满意的临床效果，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院骨科于2015年1月至2017年1月收治的102例老年股骨粗隆间骨折患者，均经X线或CT检查确诊，单侧闭合性骨折，新鲜骨折(受伤至手术时间不超过14 d)。排除开放性骨折，肿瘤或结核引起的病理性骨折，合并股骨头及股骨下段骨折，全身其他多部位损伤，存在严重心脑血管疾病，意识不清，精神疾病。按照随机数字表法将患者分成三组，外固定组34例，其中男19例，女15例；年龄62～84岁，平均(72.4±4.5)岁；Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型14例。内固定组34例，其中男20例，女14例；年龄64～81岁，平均(72.1±3.9)岁；Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例。置换组34例，其中男18例，女16例；年龄66～83岁，平均(72.7±4.2)岁；Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型15例。三组患者在性别、年龄与骨折类型等基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 所有患者均接受术前准备，连续硬膜外或全身麻醉。外固定组给予外固定架法：患者仰卧位，患肢髋部垫高，实施骨折牵引闭合复位操作，位置满意后消毒铺巾。于股骨大粗隆尖端外侧下方2 cm与4 cm处分别取一约为1.0 cm切口，将1枚导针分别置入其中，两枚导针夹角10°左右，其位置在股骨颈中心，下方的导针会通过股骨距，尖端到股骨头软骨下缘0.5 cm处。在股骨干中段选取合理的位置分别取两个1.0 cm左右的纵形小切口。钻孔后将两枚螺钉置入，安装固定架的各个组件完毕后，调整加压器使骨折端完全对合，并行包扎处理。内固定组接受DHS内固定法：患者仰卧位于牵引床上，将患肢保持于中立位置。借助于牵引的作用旋转下肢，直到满意复位为止。在实施手术操作时选择股骨端外侧入路，从股骨大粗隆尖端的外侧向下方纵向切开，将其组织层层切开，使股骨大粗隆与股骨近端完全暴露在术野下。选择使用135°的定位器在股骨大粗隆顶点下2.0～3.0 cm的位置进行定位操作，用骨转孔将定位导针放置其中，充分关注导针位置，在股骨头中下1/3位置放置X线定位导针，侧位处于股骨头的中心位置，导针尖端到股骨头皮下1.0 cm左右。将长度拉力螺钉置入，并连接套筒钢板，置入一定长度的加压螺钉。置换组采用人工股骨头置换术法：患者侧卧位，在髋关节后外侧入路，于股骨大粗隆取长度为8.0～12.0 cm的弧形切口，逐层切开组织，顺着臀大肌纤维将臀大肌全层分开，取出股骨头，对髋臼内的软组织进行彻底清除，确保切除的准确无误。完成股骨粗隆的复位操作后，再借助于钢丝将其环绕捆绑固定。对于股骨距发生粉碎性骨折，无法固定甚至于全部缺损者，要借助于骨水泥对股骨距进行填塞重建，并且采用第3代骨水泥技术安装人工假体。

1.3 观察指标 对比三组患者的临床治疗效果，手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后1年Harris评分)以及并发症发生情况等。

1.4 临床疗效评价标准 临床疗效评价参考Harris评分法，≥90分为优；80～89分为良；70～79分为可；69分以下为差。治疗优良率＝(优＋良)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 选用SSPS 19.0软件统计分析本研究相关数据，计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验；计量资料选t检验。当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床疗效比较(表1) 三组患者均获得较满意的疗效，优良率分别为82.35%、85.29%和88.24%，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 三组患者的临床疗效比较(n)

2.2 三组患者手术相关指标比较(表2) 三组患者手术时间、术中出血量和术后住院时间组间比较差异有统计学意义，内固定组手术时间最长，术中出血量最多，术后住院时间最长；外固定组手术时间最短，术中出血量最少；置换组术后住院时间最短(P＜0.05)。三组患者术后1年Harris评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 三组患者术后并发症发生情况比较(表3)三组患者术后均出现下肢缩短和内固定松动，而外固定组术后感染发生率高于其他组，术后并发症总发生率高于置换组(P＜0.05)。

表2 三组患者手术相关指标比较(±s)

表2 三组患者手术相关指标比较(±s)

注：与外固定组比较，*P＜0.05；与内固定组比较，#P＜0.05。

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 术后住院时间/d 术后1年Harris评分/分外固定组 34 71.7±7.9 135.4±27.6 14.7±2.2 88.2±7.3内固定组 34 95.3±10.7*371.3±57.9*31.4±2.9*86.6±6.9置换组 34 84.1±8.6*#255.2±49.6*#10.3±1.7*#91.5±5.7

表3 三组患者术后并发症发生情况比较(n)

3 讨论

目前，在老年股骨粗隆间骨折患者中采用外固定架法治疗也有着非常广泛的适应证，特别是对于一些体质相对较弱，合并心肺疾病的患者，此手术操作较为简单方便，且创伤较小，术中出血量较少，手术时间相对较短，但术后并发症发生较多，极易发生髋内翻与固定针松动等问题[3-4]。DHS内固定法是目前在粗隆间骨折临床手术中比较常用的方式之一，借助于动力螺钉和钢板有效地实现动、静力加压与张力带的作用，发挥良好的固定作用，有效地抵抗转子间骨折的内翻与剪切应力，有着良好的抗旋转能力[5-6]。而人工股骨头置换术可以有效地弥补内固定术存在的缺陷，使髋关节功能在较短的时间内得到恢复[7]。另外，行固定术失败的病例也往往采用此手术方式进行补救[8]。

我们研究发现，三组患者均获得较满意的疗效，优良率分别为82.35%、85.29%和88.24%，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者手术时间、术中出血量和术后住院时间组间比较差异有统计学意义，内固定组手术时间最长，术中出血量最多，术后住院时间最长；外固定组手术时间最短，术中出血量最少；置换组术后住院时间最短(P＜0.05)。三组患者术后1年Harris评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者术后均出现下肢缩短和内固定松动，而外固定组术后感染发生率高于其他组，术后并发症总发生率高于置换组(P＜0.05)。说明三种手术方式均可有效治疗老年股骨粗隆间骨折，各有利弊，外固定术具有手术时间短，术中出血量少的优势，但存在术后感染的风险，并发症较多[9]。人工股骨头置换术有住院时间短，术后并发症少的优点，但与外固定术相比，其手术时间较长，术中出血量较多[10]。但三种术式对髋关节功能的恢复效果相似。

综上所述，外固定架法、DHS内固定法和人工股骨头置换术均可有效治疗老年股骨粗隆间骨折，各具优劣势，因此，在实际治疗中要根据患者的实际状况，选择合适的手术方法，尽可能地提高手术效果，降低并发症，改善患者预后，减轻患者痛苦。