高频rTMS刺激Broca区配合康复训练治疗ASD患儿疗效及对儿童行为、心理发育的影响

邢晓曼

作者单位：450000 郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院、郑州儿童医院儿童康复科

孤独症谱系障碍(ASD)患儿核心症状为社交障碍，同时存在语言交流障碍、智力低下、感知异常、认知缺陷等异常，给其家庭带来沉重负担[1-2]。临床上常使用教育训练与药物联合治疗以改善患儿行为异常等缺陷问题，但治疗效果不佳[3]。高频重复经颅磁刺激(rTMA)可利用电磁转换作用有效激活大脑相应神经网络，改善细胞功能[3-4]。为研究rTMA刺激大脑Broca区中的治疗效果，我院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2014年3月至2017年3月收治的100例ASD患儿纳为研究对象，考虑到脱落问题，将样本量扩大20%，即共纳入120例，纳入标准：所有患儿均满足《精神疾病与统计手册》(第五版)[3]中ASD诊断标准，患儿年龄2～8岁，男84例，女36例，无器质性病变，均可配合治疗，本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属知情且同意。排除标准：排除合并其他精神疾病者、癫痫病史者以及中途退出者。随机数字表法将其均分为观察组与对照组，其中，观察组男40例，女20例，平均年龄(4.25±1.02)岁；对照组患儿男44例，女16例，平均年龄(4.32±1.12)岁，两组患儿一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 康复训练 两组均接受康复训练。①结构化教育：包括粗细运动、直觉、认知能力等。②行为分析疗法：将患儿存在的问题逐一分析，细分为小目标，进行强化训练。③听力统合训练：利用听力统合训练仪器对患儿声音处理整合失调现象进行纠正。④感觉统合训练：利用特定的器材通过游戏运动的方式对患儿主要感觉通道进行训练。康复训练2 h/次，1次/d，连续训练4个月。

1.2.2 高频rTMS刺激Broca区治疗 观察组在以上治疗基础上实施高频rTMS刺激Broca区。①治疗仪器：英国Magstim公司生产的快速磁刺激器，治疗模式调制为高频重复刺激。②步骤：先对患儿行脑电图检查，确定其alpha峰频，再根据国际EEG10-20相关标准，选择T3-Fz与F7-Cz连线交叉点，为左侧大脑Broca区刺激点，以alpha峰频作为治疗频率，患儿运动诱发电位强度的100%为治疗强度，20 min/次，1次/d，10次为一疗程，间隔10 d后在进行下一疗程，连续治疗6个疗程，治疗周期为4个月。

1.3 观察指标 ①观察两组孤独症行为改善情况：分别于治疗前后，采用孤独症行为量表[4](ABC)从感觉、社会交往、躯体运动、语言、生活自理5个方面共57个项目对患儿孤独症行为进行评估，各项目得分1～4分，得分越高孤独症行为越严重。②比较两组患儿心理发育水平：分别于治疗前后采用《0～6岁小儿神经心理发育量表》[5]对其神经心理发育情况进行评估，结果以发育商DQ表示。其中DQ≤69分为智力低下，70～84分为智能偏低，DQ≥85分为智力正常。③比较两组血清性激素水平：分别于治疗前后取患儿空腹外肘静脉血5 mL，利用化学发光法[6]测量其血清黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平。

1.4 统计学方法 数据分析用SPSS 19.0软件处理，计量资料以(±s)表示，组间采用独立样本t检验，时间点比较采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱落情况 观察组、对照组中分别有5例、3例患儿因治疗费用、治疗配合度低等原因中途退出，各余55例、57例完成全部治疗。

2.2 两组患儿ABC量表评分及心理发育情况比较(表1) 治疗后，对照组ABC量表中感觉与生活自理两项目得分较治疗前比较无显著性改变(P＞0.05)，而观察组治疗后ABC量表各项得分均显著下降，治疗后观察组ABC量表中社会交往、语言表达与总得分与对照组间差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后DQ得分均显著上升，且观察组上升幅度更大(P＜0.05)。

2.3 两组患儿血清性激素水平比较(表2) 治疗后，对照组血清LH、E2水平无显著性改变，而观察组血清LH、E2、P物质水平均较治疗前显著下降，与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患儿ABC量表评分及心理发育情况比较(±s) 单位：分

表1 两组患儿ABC量表评分及心理发育情况比较(±s) 单位：分

组别 例数 时间 感觉 社会交往 躯体运动 语言 生活自理 总分 DQ观察组 55 治疗前 18.22±3.21 20.34±5.24 22.58±4.74 21.21±5.21 17.25±4.12 99.60±6.32 57.59±6.27治疗后 16.54±3.36 15.21±3.58 19.02±4.25 16.58±5.26 15.26±4.03 82.61±5.26 67.25±6.89t值 3.79 8.63 12.23 6.56 3.62 21.76 －10.89P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05对照组 57 治疗前 18.26±3.36 20.54±5.28 22.47±4.28 21.36±5.27 17.58±4.22 100.21±6.58 58.02±6.54治疗后 17.25±3.54 18.24±4.12 20.25±4.71 19.38±5.74 16.21±4.11 91.33±5.22 62.36±6.22t值 2.21 3.69 12.45 2.78 2.48 11.36 －5.14P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05治疗后组间比较t值 1.09 4.15 1.45 2.69 1.23 8.80 3.95P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患儿血清性激素水平比较(±s)

表2 两组患儿血清性激素水平比较(±s)

组别 例数 时间 LH/(mIU·mL-1) E2/(pg·mL-1) P/(ng·mL-1)观察组 55 治疗前 0.48±0.11 6.51±1.25 0.23±0.05治疗后 0.38±0.12 4.59±0.58 0.17±0.04t值 6.45 15.56 9.89P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05对照组 57 治疗前 0.49±0.14 6.55±1.24 0.24±0.06治疗后 0.45±0.11 6.36±0.69 0.21±0.05t值 2.42 1.48 4.12P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05治疗后组间比较t值 3.22 14.67 4.66P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

ASD患儿核心症状为社交障碍，康复训练可在一定程度上改善其行为异常状态，但治疗效果不佳[1]。本文对照组ASD患儿接受为期4个月的康复训练，对其认知、语言表达、听力、感觉统合等能力进行培养后，ABC量表得分较治疗前有一定的提高，但疗效并不显著，与吴野等[2]研究结果相似。本文观察组在以上基础上接受高频rTMS刺激Broca区域治疗，结果显示观察组患儿治疗后ABC量表得分显著改善，DQ得分显著提高，说明高频rTMS刺激Broca区可改善ASD患儿行为异常问题，促进其大脑发育。

ASD患儿大脑左半部前额组织灌注少、代谢慢，左侧大脑下方Broca区被称之为镜像神经元系统的重要组成部分，能处理他人传递的各种信息，也是运动性语言中枢，在人际交往中起重要作用[6-7]。而功能柱是大脑皮层中负责信息加工的基本单元，近年来，ASD患儿大脑皮层功能柱发育异常理论得到证实，有学者认为功能柱数量增多、形状变小，以及外周神经纤维网内的γ-氨基丁酸(GABA)受体减少导致皮质被抑制可能是导致ASD患儿重复呆板行为的原因[3]。TAM以法拉第电磁感应定律为基础，内部线圈在电荷聚集形成脉冲电流时产生脉冲磁场，进而在大脑皮层产生感应电流，诱发大脑神经细胞发生一系列生化反应[8]。应用高电频rTAM刺激ASD患儿左侧大脑Broca区域，可有效改善患儿该区域相关行为，提高神经系统中抑制回路的激活水平，进而激活神经网络、促进相应神经递质释放、改善神经细胞功能，提高患儿语言表达能力与理解能力，促进其大脑发育[9-10]。治疗4个月后，观察组患儿ABC量表得分显著改善，DQ水平显著提高，与李新剑等[11]研究结果一致，说明rTMA疗效。有学者指出[6]，由于ASD患儿内分泌活动调节中枢-下丘脑功能异常，故ASD患儿血清LH、E2、P水平均高于正常值，本文观察组治疗后血清LH、E2、P水平均得以下降，可能与高频rTAM刺激有效调节了相应大脑神经递质的释放相关，但其中具体作用机制还需扩大样本进行深入研究。

综上所述，在严格遵守安全条例规定的情况下，使用高频rTAM刺激Broca区可有效改善ASD患儿行为异常问题，促进其神经心理的发展，调节其性激素水平。