我院2004—2016年3种非发酵革兰氏阴性杆菌耐药性分析

李祥鹏 秦贤 荆凡波 梁瑜 赵俊 韩冰 魏丽娜 纪洪艳 隋忠国

中圖分类号 R378 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）06-0790-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.16

摘 要 目的：为临床合理选用针对非发酵革兰氏阴性杆菌的抗菌药物提供参考。方法：收集青岛大学附属医院（以下简称“我院”）2004年1月-2016年12月临床分离的铜绿假单胞菌（PA）、鲍曼不动杆菌（AB）、嗜麦芽窄食单胞菌（SM）的病原学资料，回顾性分析其对常用抗菌药物的耐药情况。结果：共检出PA 15 587株、AB 7 446株、SM 2 950株。PA对常用抗菌药物的耐药率虽有波动，但整体呈下降趋势；除亚胺培南外，PA对其他常用抗菌药物的耐药率均明显下降，其中对阿米卡星、庆大霉素的耐药率分别降至4.60%、7.48%。AB对大部分常用抗菌药物的耐药率均超过了40%，但对替加环素较为敏感（耐药率为0～4.03%）。SM对头孢哌酮钠舒巴坦钠的耐药率由2004年的3.03%上升至2016年的39.01%，但对复方磺胺甲噁唑、米诺环素、左氧氟沙星较为敏感。结论：我院检出的非发酵革兰氏阴性杆菌以PA为主。PA对大部分抗菌药物的耐药率呈下降趋势，AB的耐药情况严峻，SM对头孢哌酮钠舒巴坦钠的耐药率呈上升趋势。对上述3种非发酵革兰氏阴性杆菌敏感的药物包括阿米卡星、替加环素、米诺环素等，临床应根据药敏试验结果合理选用。

关键词 非发酵革兰氏阴性杆菌；铜绿假单胞菌；鲍曼不动杆菌；嗜麦芽窄食单胞菌；抗菌药物；耐药性

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for rational selection of antibiotics against non-fermentative Gram-negative bacilli in clinic. METHODS： Etiological data of clinical isolated Pseudomonas aeruginosa （PA）， Acinetobacter baumanii （AB） and Stenotrophomonas maltophilia （SM） were collected from the Affiliated Hospital of Qingdao University （called “our hospital” for short） during Jan. 2004-Dec. 2016. Drug resistance of them to commonly used antibiotics was analyzed retrospectively. RESULTS： Totally 15 587 strains of PA， 7 446 strains of AB and 2 950 strains of SM were detected. Resistance rates of PA to commonly used antibiotics fluctuated but were in a decreasing tendency. Except for imipenem， resistance rates of PA to commonly used antibiotics decreased significantly， and resistance rates of PA to amikacin and gentamicin decreased to 4.60% and 7.48%， respectively. Resistance rates of AB to most commonly used antibiotics were more than 40%， but it was sensitive to tigecycline （drug resistance of 0-4.03%）. Resistance rates of SM to cefoperazone sodium and sulbactam sodium increased from 3.03% in 2004 to 39.01% in 2016， but it was sensitive to sulfamethoxazole， minocycline and levofloxacin. CONCLUSIONS： Non-fermentative Gram- negative bacilli detected in our hospital are mainly PA. Resistance rate of PA to most of the antibiotics is declining； drug resistance of AB is severe； resistance rates of SM to cefoperazone sodium and sulbactam sodium show increasing tendency. Above 3 non-fermentative Gram-negative bacilli are sensitive to amikacin， tegocycline and minocycline. Clinical selection should be based on the results of drug sensitivity test.

KEYWORDS Non-fermentative Gram-negative bacilli； Pseudomonas aeruginosa； Acinetobacter baumanii； Stenotrophomonas maltophilia； Antibiotics； Drug resistance

非发酵菌为不发酵任何糖类的革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）、鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，AB）、嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，SM）最为常见，近几年已成为医院感染的重要致病菌。2014年，中国细菌耐药性监测网（CHINET）监测数据显示，非发酵革兰氏阴性杆菌占分离菌株总数的25.3%（19 967/78 955）[1]。非发酵菌多为条件致病菌，广泛存在于环境中，在反复住院、免疫力低下者体内均可长期定植，当免疫力正常时一般不会致病，而当接受侵入性操作、机体免疫力下降或免疫抑制状态时则可引发感染[2]。非发酵革兰氏阴性杆菌的耐药性一般较强，对多种抗菌药物天然耐药，给临床治疗带来了极大的困难[3-5]。为了解青岛大学附属医院（以下简称“我院”）非发酵革兰氏阴性杆菌的耐药趋势，笔者对我院2004-2016年临床分离菌株的耐药情况进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集我院2004年1月-2016年12月临床分离的菌株，剔除同一患者同一部位检出的重复菌株。

1.2 菌株培养及鉴定

菌株的分离、培养按照《全国临床检验操作规程》（第2版）[6]实施，菌株鉴定采用ATB Expression自动细菌鉴定系统、VITEK® 2 Compact全自动细菌鉴定药敏分析仪及配套药敏卡（法国生物梅里埃公司），严格按照仪器说明书操作。

1.3 药敏试验

采用最低抑菌浓度（Minimun inhibitory concentration，MIC）法和纸片扩散（Kirby-Bauer，K-B）法进行药敏试验。MIC法：配制0.5麦氏浊度单位的菌悬液，插入药敏卡后，于VITEK®2 Compact全自动细菌鉴定药敏分析仪上进行；K-B法：配制0.5麦氏浊度单位的菌悬液，均匀涂布于M-H琼脂培养基（英国Oxoid公司）上，贴药敏纸片（英国Oxoid公司），于（35±2）℃下孵育16～18 h（PA）或20～24 h（AB、SM）后读取结果。药敏试验结果判定参照美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）各年度最新版标准。质控菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）由国家卫生和计划生育委员会或山东省卫生和计划生育委员会临床检验中心提供。

1.4 数据处理

采用WHONET 5.0软件处理药敏试验数据。

2 结果

2.1 非发酵菌的检出情况

2004-2016年，我院共检出PA 15 587株，AB 7 446株，SM 2 950株。其中，PA的检出量最多，SM最少，详见表1。

2.2 非发酵菌的耐药情况

PA的耐药率虽有波动，但整体呈下降趋势。2004年，PA对阿米卡星（40.75%）、环丙沙星（54.21%）、哌拉西林（45.61%）、庆大霉素（67.43%）的耐药率均超过了40%，对哌拉西林钠他唑巴坦钠（32.32%）、头孢吡肟（37.09%）、头孢他啶（38.70%）、亚胺培南（39.78%）、美罗培南（33.41%）的耐药率均超过了30%；至2016年，除亚胺培南（耐药率上升至43.55%）外，PA对上述各类抗菌药物的耐药率均明显下降，其中对阿米卡星、庆大霉素的耐药率分别降至4.60%、7.48%，详见表2。

AB的耐药性整体呈上升趋势。2004年，AB对头孢哌酮钠舒巴坦钠（10.24%）、亚胺培南（0.54%）、美罗培南（0）的耐药率非常低；至2016年，除头孢哌酮钠舒巴坦钠（49.93%）、替加环素（0）外，AB对其他常用抗菌药物的耐药率均超过了60%，尤其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别升至66.57%、66.43%，详见表3。

SM对头孢哌酮钠舒巴坦钠的耐药性基本呈螺旋式上升，从2004年的3.03%升至2016年的39.01%，耐药性明显增加；对复方磺胺甲噁唑、米诺环素、左氧氟沙星的耐药率较低，详见表4。

3 讨论

我院在2004-2016年长达13年的时间跨度内多次更换了抗菌药物目录，为了方便臨床选择药物、减少检验成本，微生物室根据医院抗菌药物目录不断调整药敏药物，因此在结果中出现了部分数据的缺失，但这并不影响对非发酵革兰氏阴性杆菌耐药趋势的判断。

3.1 PA

PA广泛存在于环境中，是医院分离最多的非发酵菌。近年来，碳青霉烯类作为其最重要的治疗药物受到了严峻挑战[1]。PA的耐药机制复杂，且通常是多种机制共同作用的结果[7]。部分PA可以产生金属β-内酰胺酶（Metallo-beta-lactamases，MBL），MBL是一类能广泛水解β-内酰胺类抗菌药物的碳青霉烯酶，产生MBL的菌株对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，给临床抗感染治疗造成了极大的困难[8]。

药敏试验结果显示，我院2004-2016年PA对常用抗菌药物的耐药率整体呈下降趋势，与2005-2014年CHINET的监测数据[9]基本一致。以2009年抗菌药物专项整治活动为界，可见PA对各抗菌药物的耐药率总体呈下降趋势，提示该专项整治活动对延缓细菌耐药是有利的。在抗菌药物专项整治活动开展前，我院外科预防用药情况比较混乱，患者住院全程使用抗菌药物的情况十分普遍，使用率亦较高，其中滥用情况较为严重的药物包括头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠等。经过专项整治后，上述药物不再允许预防性使用[10-11]，在治疗用药时也要求依据专科指南进行足剂量、足疗程使用[12]。以环丙沙星为例，专项整治前，PA对其的耐药率超过了50%；而专项整治后，其耐药率降至2016年的11.00%。笔者认为耐药率的下降一方面与氨基糖苷类药物修饰酶介导的耐药存在底物特异性，较少表现出高度耐药有关[9]；另一方面还与近几年该类药物的使用率逐渐下降[13-14]，且由于其耳肾毒性，医师更倾向于选择安全性更高的β-内酰胺类抗菌药物有关[15]。但对于重症患者，在其他药物不敏感时仍可考虑选用阿米卡星、庆大霉素联合治疗[16]。头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠等3种主要的抗PA药物的耐药率基本稳定在20%以下，提示其仍可作为PA感染患者的首选药物。碳青霉烯类药物中，比阿培南是近年引进的药物，其耐药数据较少，耐药率与亚胺培南、美罗培南接近，基本维持在25%～45%。由于我院碳青霉烯类药物的使用率逐年上升，PA对该药的耐药率也表现出一定的跳跃性，临床应予以高度重视。

3.2 AB

AB是非常重要的院内致病菌，对常用抗菌药物的耐药率高，其主要的耐药机制包括产生抗菌药物灭活酶（如β-内酰胺酶、氨基糖苷类药物修饰酶）、药物作用靶位改变、外排泵过度表达等[7，17-18]。

药敏试验结果显示，我院AB对替加环素的耐药率最低（0～4.03%），对其他抗菌药物均表现出较高水平的耐药。临床中一旦确诊为AB感染，可供选择的抗菌药物非常有限，而我院目前可供选择的品种仅包括头孢哌酮钠舒巴坦钠和替加环素，其中前者需要的剂量较大（12 g），且容易引发不良反应；后者价格昂贵，给AB感染患者的治疗带来了极大的挑战。舒巴坦对AB具有抗菌活性，头孢哌酮钠舒巴坦钠的耐药趋势提示，其波动性较大（3.35%～49.93%），但其是除替加环素外耐药率最低的品种，故可根据药敏试验结果谨慎选用。亚胺培南、美罗培南的耐药率急剧上升，2004年基本无耐药菌检出，而2016年两者的耐药率均超过了65%，提示AB获得性耐药的能力较强，且可能与该类药物的大量使用有关[19-20]。有研究证实，应用碳青霉烯类药物是产生多重耐药AB的独立危险因素[21-22]，临床应予以密切关注。

3.3 SM

SM是一种广泛存在于自然界的革兰氏阴性条件致病菌，其致病力弱，主要感染免疫力低下、病情危重的患者，可导致多种器官感染[23]。由于其对多种抗菌药物天然耐药，给临床治疗带来了极大的困难。《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》[23]指出，治疗SM感染可供选择的药物包括复方磺胺甲噁唑、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮钠舒巴坦钠、替卡西林钠克拉维酸钾）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西環素）、甘氨酰环素类（替加环素）和黏菌素。SM对抗假单胞菌头孢菌素类的耐药率较高，且在应用过程中可诱导耐药；对碳青霉烯类药物天然耐药；对氨基糖苷类高度耐药，不推荐单药使用[23]。结合我院药敏试验结果可知，SM对头孢哌酮钠舒巴坦钠的耐药率呈螺旋式上升，至2015年达到了51.25%，而2016年则降至39.01%，故不建议作为首选药物；SM对复方磺胺甲噁唑、米诺环素、左氧氟沙星的耐药率仍然维持在较低的水平，仍可单药治疗，对于严重的患者则推荐联合用药。

4 结语

综上所述，我院2004-2016年检出的非发酵革兰氏阴性杆菌以PA最为常见。PA对大部分常用抗菌药物的耐药率明显下降，对阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素等药物的耐药率较低；AB耐药情况严重，对大部分常用抗菌药物的耐药率较高，对替加环素敏感；SM对头孢哌酮钠舒巴坦钠的耐药率基本呈上升趋势，对复方磺胺甲噁唑、米诺环素、左氧氟沙星较为敏感。3种非发酵菌的耐药情况较为严峻，在无药敏指导的情况下极易导致治疗失败，故对其进行流行病学研究以及药敏分析是指导临床经验用药的关键。临床治疗过程中应积极寻找病原学依据，尽快将经验治疗转为目标治疗。此外，医院感染管理也非常重要，尤其是重症监护室的院感管理。本研究首次就我院长达13年的历史数据进行了回顾性分析，汇总了该时间段内我院3种非发酵革兰氏阴性杆菌耐药率的变化情况，对我院乃至地区抗菌药物的临床应用具有一定的指导意义。但由于数据量比较大，且缺乏对单一菌种的临床分布情况进行深入探讨，故仍有待后续研究进一步完善。

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（收稿日期：2017-04-20 修回日期：2017-12-11）

（编辑：张元媛）