甲状腺功能正常冠心病患者的血清促甲状腺激素水平与冠状动脉病变严重程度的相关性

曹福明， 王　华， 唐兆生， 冯　波

(同济大学附属东方医院内分泌科，上海　200120)

冠状动脉硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CAD)作为常见的心脏病的一种，可发生心绞痛及心肌梗死，严重危害着患者的身体健康。CAD是一种多病因疾病,其中血脂作用尤为突出。研究[1]发现，在亚临床甲状腺功能减退(subclinical hypothy-roidism，SCH)的老年女性患者中，促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)水平和总胆固醇(total cholesterol, TC)水平呈正相关。有研究显示，即使TSH在正常范围，其水平也和TC、低密度脂蛋白胆固醇[2](low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、收缩压与舒张压呈正相关[3]，而且TSH还与动脉硬化[4]及代谢综合征[5]相关。本研究将TSH水平分组，观察正常范围TSH与CAD关系及其冠状动脉病变严重程度关系，为已发生冠状动脉病变的患者提供临床评估冠状动脉病变严重程度的指标。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2015年11月至2016年1月因有反复“胸痛”或“胸闷”症状等而高度怀疑有CAD收住同济大学附属东方医院行冠状动脉造影的患者。选择甲状腺功能正常的患者274例，其中男性158例，女性116例，平均年龄(63.3±10.1)岁。排除标准： 既往有甲状腺疾病史或者近3个月服用甲状腺相关药物、皮质醇和多巴胺者；恶性肿瘤、感染性疾病，严重肝肾疾病和自身免疫性疾病的患者。试验程序符合赫尔辛基宣言并经同济大学附属东方医院伦理委员会同意，所有入选对象均签署知情同意书。

1.2　临床相关资料收集

测定患者体质量指数(body mass index, BMI)、腰围(waist circumference, WC)、空腹葡萄糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、TC、三酰甘油(triglyceride, TG)、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)水平、收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、三碘甲状腺素(triiodothyronine, T3)、甲状腺素(thyroxine, T4)、游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、血清游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)和TSH(本单位正常参考范围0.27～4.2μU/ml)等水平。

1.3　CAD的诊断标准及分组

因反复发作心绞痛行选择性冠状动脉造影，主要冠状动脉分支(左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉)有1支及以上的明显狭窄(≥50%)的患者诊断为CAD，除外冠状动脉心肌桥和风湿性心脏病。根据有无CAD，将患者分为非CAD组和CAD组。

1.4　冠状动脉病变的评估及分组

全部患者入院后1周内行选择性冠状动脉造影，冠状动脉粥样硬化评定方法。(1) Gensini积分： 不同分段Gensini积分为狭窄严重程度积分×评分系数，每例患者总积分为各段Gensini积分之和；(2) 病变支数： 以心外膜下冠状动脉狭窄处管腔直径比狭窄段近心端的正常冠状动脉管腔直径减少的百分率表示其狭窄程度。病变支数为狭窄程度≥50%的冠状动脉血管数，按血管狭窄累及左前降支、左回旋支和右冠状动脉分为1支、2支或3支病变，左主干狭窄≥50%，记为2支病变。将冠状动脉0、1支病变组合并为轻微病病组，将2、3支病变组合并为严重病变组。

1.5　TSH水平分组

根据2012年美国国家临床生化学会(NACB)推荐[6]，将血清TSH水平分高TSH、中TSH、低TSH组： 以患者血清TSH观察值的P25(TSH为1.35μU/mL)及P75(TSH为2.57μU/mL)为切点，将患者分为高TSH组(2.57μU/mL≤TSH≤4.2μU/mL)、中TSH组(1.35μU/mL

1.6　统计学处理

2　结　　果

2.1　CAD与非CAD组比较

与非CAD组相比较，CAD组年龄(P=0.018)、HbA1c(P=0.000)、LDL-C(P=0.027)、冠状动脉病变支数(P=0.000)、Gensini积分(P=0.000)差异有统计学差异，而TSH差异无统计学意义(P=0.942)，见表1。

2.2　CAD组中轻微病变组与严重病变组比较

与轻微病变组相比，严重病变组年龄(P=0.013)、HbA1c(P=0.040)、LDL-C(P=0.036)、TSH(P=0.002)、病变支数(P=0.000)、Gensini积分(P=0.000)差异有统计学意义，见表2。

2.3　不同TSH水平比较

与低TSH组和中TSH组比较，高TSH组冠状动脉病变支数差异有统计学意义(P=0.003)，见表3。Spearman相关分析显示，TSH相对表达量与冠状动脉是否为严重呈正相关(r=0.128，P=0.034)。以轻微病变组和严重病变组为因变量，以年龄、HbA1c、LDL-C和TSH为自变量进行多元Logistic回归分析，结果显示，年龄(OR=1.025，95%CI： 1.000～1.050)和TSH(OR=1.454，95%CI： 1.123～1.884)为冠状动脉是否为严重病变的独立危险因素。

表1　CAD组与非CAD组临床指标比较

1mmHg=0.133kPa

表2　轻微病变组与严重病变组的临床指标比较

1mmHg=0.133kPa

表3　不同TSH水平组临床指标比较

与低TSH组比较，*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001；与中TSH组比较，#P<0.001；1mmHg=0.133kPa

3　讨　　论

越来越多的证据表明甲状腺功能减退可能是CAD危险因素。国外的一项纳入14项队列研究的大型观察性研究发现，甲状腺功能减退增加CAD事件及死亡率[7]。国内一项关于甲状腺功能减退与CAD关系的meta分析[8]同样提示，TSH水平>7mU/L时CAD的风险显著增高。

但对于那些甲状腺功能正常的人群，TSH水平是否为CAD危险因素报导较少。首先对于界定正常甲状腺功能TSH水平存在争议[6]。一些学者认为甲状腺功能正常人TSH水平应该从4.5mU/L降到2.5或3.0mU/L，因为他们认为更高水平的促甲状腺激素是甲状腺功能减退的早期阶段[9]；而另一些学者不同意该观点，因为没有证据表明更高水平的TSH导致健康问题[10-11]。

血清脂蛋白特别是LDL升高导致CAD已被公认。HUNT研究发现，即使在正常TSH水平范围内，随着TSH水平的升高，TC、TG、LDL-C及非HDL-C水平也随之升高，这提示即使在正常范围内，随着TSH水平的升高，CAD的风险也可能升高[12]。然而，TSH导致CAD可能不单单是由于其血脂水平异常，还有可能通过损伤内皮系统[12]，促进动脉硬化[13]及引起凝血纤维溶解系统异常[14-15]导致CAD的发生、发展。但一些小样本研究发现，在甲状腺功能正常的经冠状动脉造影确诊的CAD患者中，TSH水平与CAD无明显相关[16-18]。而Auer等[19]同样研究了甲状腺功能正常的经冠状动脉造影确诊的100名CAD患者，发现高水平TSH可能与CAD相关。国内杨震等[20]选择经过冠状动脉造影确诊的169名CAD患者，根据冠状动脉病变程度分为单支病变组、双支病变组、多支病变组，选取61例冠状动脉造影正常受试者作为对照组，发现正常对照组、单支病变组、双支病变组、多支病变组血清TSH依次增高，且具有统计学意义，提示TSH水平对预测CAD患者冠状动脉病变严重程度有一定意义。

本研究结果显示CAD组患者和非CAD组患者的TSH水平无明显的差别。此结果与上述类似[14-16]。但是在冠状动脉病变组中，严重病变组的TSH的水平明显高于单支病变组(P=0.002)，此项结果与杨震等[20]类似。在本研究中，Spearman相关分析显示，TSH水平与冠状动脉严重病变呈正相关(r=0.128，P=0.034)。以轻微病变组和严重病变组为因变量，以年龄、HbA1c、LDL-C和TSH为自变量进行多元Logistic回归分析，结果显示，年龄(OR=1.025，95%CI： 1.000～1.050)和TSH(OR=1.454，95%CI： 1.123～1.884)为冠状动脉严重病变的独立危险因素。本研究结果提示，在冠状动脉正常的患者中，TSH水平与CAD可能不具有相关性，但在已发生冠状动脉病变的患者中，尤其是在严重冠状动脉病变患者中，TSH水平可很好反映患者冠状动脉病变严重程度，提示可以把TSH作为评估经冠状动脉造影确诊的严重病变患者冠状动脉进展程度的重要随访因子。