数字医学技术在肝脏肿瘤外科围术期护理的应用研究▲

庞 珏 刘星星 黄 海 阮 婕 张 智 方兆山*

(1 广西南宁市第一人民医院肝胆胰腺外科，南宁市 530022；2 南方医科大学珠江医院重症医学科，广州市 510282)

数字医学[1]是信息社会发展进程中应运而生的新兴学科，是医学与信息学等诸多学科相交叉的前沿科学，包括数字化医学工程、数字化医疗技术、数字化基础医学、数字化医院建设、数字化卫生管理等诸多方面。数字医学技术给外科医师戴上“3D眼镜”，改变了外科疾病传统的诊治模式，对指导安全实施高难度、高风险手术和促进我国数字医学发展发挥重要作用。肝脏内不可见的复杂脉管结构及手术方式均难以通过传统二维手绘画图等方式直观呈现。肝胆外科患者的护理工作是一项十分复杂和繁琐的过程，疾病复杂、病情重，且并发症较多，护理的风险性也很大[2]。近年来数字医学技术的发展，通过三维可视化系统(如医学图像三维可视化系统MI-3DVS)，将CT等二维影像学数据转化为三维可视化模型，很容易分辨出肝胆脏器的组织结构、解剖特点、病灶部位等，数字医学技术在肝脏外科领域及相关外科护理中具有重要的临床辅助作用[3-4]。为了探索数字医学技术在肝脏外科围手术期护理的价值，进行了该项研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年7月至2017年7月在我院肝胆外科住院的40例患者纳入研究对象，采用随机数表法将其分为对照组和实验组各20例。纳入及排除标准如下：①纳入标准：年龄>18岁；术前诊断均明确为肝肿瘤，具备外科手术指征，无手术禁忌证；术前肝功能评估为Child-Pugh A级；第一次接受开腹肝脏切除术，不联合其他手术； 患方(即患者及其亲属)均同意参加本项目研究，并签署知情同意书。②排除标准：术前肝功能评估为Child-Pugh C级；合并心、脑、肺、肾等系统严重疾病，无法耐受手术；既往腹部开腹手术史或肝脏手术联合其他手术方式；患方拒绝参加本项研究。

观察组患者癌症分型为肝细胞癌12例，胆管细胞癌2例，肝血管瘤2例，局灶性结节性增生(FNH)4例；对照组为肝细胞癌10 例，胆管细胞癌3例，肝血管瘤4例，FNH 3例。两组患者术前肝功能均为Child-Pugh A级，两组患者在性别、年龄、良性/恶性肿瘤、肿瘤大小、大块/小块肝切除术[5-7]方式等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法 对照组：(1)术前均进行上腹部64排螺旋增强CT扫描。(2)术前常规进行讨论分析，由包括手术医生组、责任护士团队、患方(即患者及其亲属)共同参与的术前讨论、手术方案制定及围手术期护理规划，具体为：手术医师组汇报病情及二维CT阅片(见图1)分析及生化等实验室检查分析，并讨论制定手术方案，责任护士根据患者的病情特点、手术规划等制定围手术期护理措施；患方听取术前讨论分析后，签署手术知情同意书。(3)相关措施方案：①共同制定围手术期的治疗措施，告知手术方式、手术目的、手术室环境等，以及相关的术前准备、术后注意事项，进行围手术期心理护理；②可能的各种管道的留置(如胃管、尿管的处理及腹腔引流管等)必要性及其拔除时间及护理；③鼓励术后早期下床活动，促进恢复；④术后饮食指导。(4)出院时进行健康指导。

观察组：①术前进行上腹部64排螺旋增强CT扫描，将常规5 mm DICOM图像数据处理成1 mm薄层数据，采用光盘刻录数据并导出；将CT数据导入医学图像三维可视化系统(MI-3DVS)软件中，进行三维重建，获取肝肿瘤患者的数字医学三维重建图像模型(见图2)，并由医生进行三维可视化分析[8-9](图3)。②采用数字医学技术辅助进行术前讨论，即应用安装了三维重建阅读软件(viewer)的电脑演示播放MI-3DVS重建肝肿瘤患者的数字医学三维重建图像模型及在该系统模拟肝切除分析结果。③医护人员采用电脑直观展示肝脏肿瘤三维可视化图像模型，让患方直观的了解病变及手术切除范围之肝断面模型(见图3、图4)。④围手术护士采用自制量表评估患方了解病情程度，以量化评估患方掌握病情程度。⑤其余常规护理均同对照组。

1.3 评价指标 观察指标包括患方对疾病了解程度、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间、患者满意程度等。观察指标定义：患方的疾病了解程度：参照视觉模拟评分法(VAS)[10-11]0～10分进行评估，0分完全不了解病情，10分完全了解病情；术后胃肠功能恢复时间：术后有肛门排气且听诊肠鸣音4～5次/min；术后患者下床活动时间：患者于术后可自行下床或在亲属辅助下迈步行走；术后住院时间：手术完成后至患者康复后出院的时间；患者满意度评分是采用本院自拟的护理质量及患者的满意度问卷调查表进行评价，包括护理服务态度、护理技能、身体舒适度及心理舒适感等内容，共计100分，分数越高表示患者对护理服务的满意度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 数字医学技术三维可视化分析结果 观察组采用MI-3DVS软件重建，均获得了逼真的三维可视化图像模型，且均成功进行了虚拟手术分析。

图1 二维CT：1.正常肝脏；2.腹主动脉；3.肝肿瘤

图2 肝肿瘤三维可视化整体观：1.腹主动脉；2.正常肝脏(浅蓝色)；3.肝静脉(深蓝色)；4.门静脉(紫色)；5.肝肿瘤(黄色)

图3 虚拟肝切除术：1.肝肿瘤(黄色)；2.保留肝脏组织(浅绿色)；3.虚拟切除平面；4.拟切除正常肝脏组织(淡紫色)

图4 虚拟保留肝脏组织(肝断面模型)：1.肝静脉残端(深蓝色)；2.门静脉残端(紫色)；3.肝右动脉残端(红色)

图1 肝肿瘤CT二维及三维可视化图像模型

能直观呈现在医生、护士、患方三方面前；患方对疾病的了解程度高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2 。

2.2 围手术情况及护理满意度比较 观察组在术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间、护理满意度均优于对照组， 两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组患者无围手术期死亡。

表2 两组患者的病情了解程度、围手术结果及护理满意度比较

3 讨 论

肝脏外科是一门非常复杂的普外科分支，即使是专科护士，对肝脏肿瘤疾病及其手术方案的了解、把握尚有一定难度，更不用说对肝脏外科几乎为零基础的病人及其亲属了。采用数字医学技术辅助术前讨论分析的模式，由医生、护士、患方三方参与，将患者肝肿瘤将二维CT影像学资料，通过数字医学技术转化为逼真的三维图像模型，可直观的三维展示肝肿瘤病灶的大小、位置及其与肝脏、周围脏器空间毗邻关系，结合虚拟手术分析所展示拟切除的范围、保留的肝脏组织，显得非常直观。通过以上方式，观察组医护患三方更易于理解病情。同时数字医学技术使护士更好地了解肝脏病变及手术必要性，有助于护士于围手术期观察病情，更细致的贯彻围手术护理治疗策略。在围手术期采用三维可视化图像模型进行手术规划中，责任护士参与术前讨论、手术方案的管理，相比于对照组，该护士、患方等均可全方位把握病情。本研究显示，采用数字医学技术辅助肝脏外科护理模式的观察组，患者对疾病的了解程度明显优于对照组(P<0.001)。

无论是良性或是恶性肝脏肿瘤患者，对于肝切除手术创伤、风险等都认为是“大手术”，术前病人产生紧张、焦虑是无法避免的，通过采用数字医学辅助术前讨论分析和综合护理策略，适当传达手术切除是目前肝肿瘤治疗非常有效的手段，使患者树立战胜疾病的信心，进而提高患方的配合程度[12]。

开腹肝切除术患者术后会出现不适症状，但观察组术后反应优于对照组，应与患者对自身疾病的认识程度，以及积极配合护理治疗有重要关系。开腹肝切除术术后病人，通常围手术期早期会留置2～3根引流管，包括尿管、胃管、腹腔引流管，这些管道会增加病人的不适感。围手术期通过形象展示肝断面图像模型(见图2)，肝断面有肝动脉残端、肝静脉残端、门静脉分支残端、胆管等脉管，肝创面大，术后可能出现引流液，帮助病人理解放置腹腔引流管的目的，从而不至于术后患方惊慌失措，即使患者有不适也会配合治疗并妥善管理引流管；而患方更好地明确腹腔引流管的必要性，可减少心理焦虑，有助于患者的术后康复。研究显示，通过优化患者围手术期的管理措施，可达到减少术前心理负担、降低术后应激反应、加速患者康复的目的[13]。

本研究显示，观察组由于更了解病情，更积极配合综合护理，术后1～2 d即可积极配合在床上四肢活动、床上翻身等，循序渐进，术后2～3 d可从床边、病室内逐渐过渡到室外活动，积极的早期活动对其术后的胃肠功能恢复是有积极作用的。而胃肠功能恢复快，胃管则能尽早去除并逐渐进食，减少患者不舒适感，从而减轻心理负担，有利于康复，提高患者满意度。本研究结果显示，观察组护理满意度优于对照组(P<0.05)，说明观察组患者积极配合程度高，治疗效果好，进而可获得更高的满意度等。术后长期卧床不利于胃肠道功能的恢复， 增加肺不张和肺部感染的发生率[14]。而术后早期下床活动，可促进胃肠道功能的恢复，减少下肢静脉血栓形成等风险，且可改善循环、呼吸功能，减少术后并发症发生，有助于患者身心康复[15-17]，这也更加符合快速康复理念在外科围手术期的应用[18-19]。有研究显示，肝胆外科手术后的优质护理服务可促进患者术后康复，减轻其心理压力及经济负担[20]。本研究显示，观察组的术后下床活动时间早于对照组[(37.6±7.3)h vs. (42.8±8.4)h，P=0.045)]，而术后胃肠功能恢复时间亦快于对照组[(36.6±7.4)h vs. (44.9±9.1)h，P=0.003]，也佐证以上观点。有研究显示[21]，应用数字医学技术进行复杂腹部外科的围手术期评估和处理，可有效改善患者近期疗效，加快术后康复。

综上所述，采用数字医学技术辅助的围手术期护理模式，有助于提高患者对疾病的了解程度，提高其护理配合程度，缩短术后住院时间，提高患者满意程度，具有潜在的临床应用前景。

参 考 文 献

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