经椎弓根上缘椎间孔镜下病灶灌洗引流治疗腰椎结核的临床观察

娄宇明 朱志安 黄齐雄 韦俊后 沈 喜 欧懿记 黄 超

(广西河池市宜州区人民医院脊柱外科，河池市 546300)

脊柱结核在骨、关节结核中发病率高居首位，其中以胸腰椎结核高发，因其在破坏脊柱稳定性的同时，造成脊髓、神经的受压，导致致残、致死率增高。目前抗结核药物仍然是治愈结核的最终手段。脊柱结核患者出现脊柱稳定性破坏、进行性神经损害、窦道形成等情况时，需行手术治疗。手术治疗一般在术前常规给予2～4周抗结核治疗后再考虑。手术方式常为结核病灶清除、植骨融合、内固定融合术，手术创伤大、出血量多，而且术后仍然有一部分患者复发，甚至合并细菌感染。椎间孔镜下微创病灶灌注引流是近年来运用于脊柱结核治疗的新方法，因其具有创伤小、恢复快、并取得一定疗效等特点，逐渐为脊柱外科医生接受。本文回顾性研究行椎间孔镜下灌注引流20例患者的治疗情况。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：所有患者均经正常抗结核治疗2周以上，药物治疗效果不明显，出现了明显的椎体破坏、脓肿、空洞、死骨、窦道形成，由患者个人原因无法和(或)不愿接受开放手术治疗。回顾分析2013年10月至2015年12月因腰椎结核在我科行椎间孔镜下行灌注(引流)且符合纳入标准的患者20例，均经影像学等检查确诊为腰椎结核，其中男5例，女15例，年龄23～60岁，平均45.5岁，病程1～12(6.5±1.2)个月，术后平均随访12个月。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 制备灌注冲洗用管：选用无菌3腔尿管1根，去除顶端，在残端3 cm范围内用咬骨钳咬出管径1/3大小的侧孔。取0.3 mm直径的硬膜外管若干于冲洗引流换药给药时备用。治疗前首先结合术前影像学资料(DR、CT及MRI)进行C臂下定位，选择最合适的图片分析原发病灶的中心部位和继发脓肿的位置，设计原发病灶和继发脓肿穿刺进针的角度、深度。

1.2.2 手术方法 以病灶中心为靶点的穿刺方法，逐级扩张，放置工作套管，连接椎间孔镜，并于冲洗液中加入异烟肼(每3 000 mL加入0.4 g)，行病灶清理及脓肿冲洗术治疗。术后重新放置导丝，顺着导丝旋入冲洗引流三腔尿管以备冲洗使用，并缝合伤口固定引流管。

1.3 术后处理 冲洗方法：手术结束后立即连接引流管和灌注管，24 h持续灌注冲洗。冲洗液的配制方法为：500 mL生理盐水加0.3 g异烟肼注射液。初期每日灌注冲洗2 500 mL左右，以后可减为每日1 000～1 500 mL。冲洗时间持续1～3周。

1.4 冲洗引流管拔出的指征 冲洗液清亮，伤口局部无炎性表现。拔灌注冲洗引流管的时候，顺着原管留下的窦道放入无菌硬膜外管，留置妥善固定注射药物1～2个月，并加强局部换药管理。局部化疗的药物为异烟肼0.1 g，每日每根管1～2次。

1.5 观察指标及评价标准 观察影像学资料如X线、CT、MRI等情况。记录术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月视觉模拟评分(VAS)： 0分代表无痛，10分代表疼痛无法忍受，分数越高疼痛指数越大。Oswestry功能障碍指数(ODI)：由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，分数越高表明功能障碍越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前、术后VAS、ODI评分比较 与术前比较，20例患者术后1个月、3个月、6个月、12个月VAS、ODI评分均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 随访情况 20例患者均获得平均12个月的随访，所有病例均未发现严重不良事件。3例患者未完成全程化疗，其中1例自愈，1例于术后4个月复诊窦道形成，经再次行孔镜下手术，并坚持全程化疗后治愈；1例于术后2月后自行改服中药治疗，4个月复查时发现复发，经单纯置管给药及全程化疗后治愈。

2.3 典型病例 韦某，男，50岁。因腰痛1年，加重伴活动受限1 d入院。查体：腰部疼痛，压痛，无反跳痛，腹部可触及包块，无下肢体征。Oswestry功能障碍指数术前为90分，术后12个月随访为16分。影像资料见图1。

表1 20例患者术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月VAS、ODI评分比较

注：与术前比较，*P<0.05，#P<0.05。

a

b

c

d

e

f

g

h

a：术前腰椎正位提示：L2、L3椎体破坏，椎间隙塌陷、狭窄；b：腰椎CT平扫冠状面提示：L2、L3椎体骨质破坏严重，并有死骨、死腔形成，椎旁巨大脓肿形成；c：术后1个月腰椎CT复查提示：L2、L3椎体骨质破坏，但死骨较术前有所减少，脓肿较术前吸收；d：术后3个月腰椎MRI复查提示：椎旁脓肿完全吸收，椎间隙塌陷。e、f：术中穿刺正侧位提示：正位像提示导针位于椎弓根上缘，侧位像提示导针前端位于椎体中1/3；g、h：术中置管正侧位提示：置管位置良好。

图1 典型病例之CT影像表现

3 讨 论

脊柱结核是肺外最常见的结核，占结核病的3%，占骨与关节结核的50%～60%[1]，在发展中国家仍然严重威胁着公共健康[2-3]。脊柱结核以椎体骨质破坏、死骨、冷脓肿形成、椎间盘破坏等为主要特征。椎体严重塌陷、后凸畸形会造成Pott截瘫，其发病率为10%～20%，是导致患者死亡的重要原因[4]。抗结核药物仍然是治愈结核的最终治疗方法，而脊柱结核手术治疗的目的旨在清除无血运的、坏死的或不可逆的病变，提高组织修复能力，解除脊髓神经压迫，重建脊柱的稳定性，矫正或预防畸形的进展。因此彻底的病灶清除、支撑植骨、坚强内固定是脊柱结核手术的主要方式[5]。但开放手术创伤大、脊柱稳定性结构破坏多、术后恢复慢、并发症多，而且脊柱结核多发生于经济条件较差的贫困地区，患者营养状况低下、全身情况较差，限制了微创术式在治疗中的选择，脊柱外科医师也在不断寻找更好的治疗方式[6-8]。

由于腰椎结核常伴有椎旁脓肿或腰大肌脓肿形成，虽然运用全身化疗药物，但难以突破脓肿形成的包膜进入病灶内，从而造成部分患者化疗效果不佳，甚至出现耐药，需要手术彻底清除病灶结合化疗药物治疗。但由于创伤大、费用高昂，使得患者难以接受，特别一些经济欠发达地区患者难以承受而导致病情加重致残、致死。随着脊柱经皮穿刺和经皮内镜技术的不断发展及广泛应用，结合灌洗引流、局部化疗技术，可以打通机体与病灶部位的桥梁，既能有效地清除死骨、脓液，又能使病灶局部化疗药物浓度增高，从而有效地杀灭结核杆菌。对于椎体高度丢失不严重、未形成严重后凸畸形的患者，甚至可以达到治愈的目的，避免开放手术。但对于椎体高度丢失严重、出现后凸畸形并伴脊髓神经功能症状的患者，不宜采用本方法。经皮椎间孔镜下结核病灶灌洗/引流术具有以下优点：①创伤小，有利于患者康复；②可以稀释病原体的密度，降低病原体的致病能力；③还可通过稀释病灶内的炎性介质和渗出物，有助于抑制导致组织损伤的变态反应，防止窦道形成；④可避免血肿形成，防止细菌繁殖和炎症扩散，并减少病理性瘢痕组织的形成。本研究 20例患者均获得平均12个月的随访，所有病例均未发现严重不良事件。与术前比较，所有患者术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月VAS、ODI评分均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。

但该术式同时也有以下缺点：①不能彻底清除病灶及坏死组织；②不能重建腰椎稳定，纠正腰椎畸形；③治疗周期较长，置管需长期定时换药维护，需要患者和(或)家属有较高的依从性。因此，需严格掌握适应证：①适于没有神经症状的活动期脊柱结核，对于有症状的脊柱畸形可以待疾病进入稳定期后再行畸形矫正术；②患者依从性要好，且能坚持俯卧半小时以上。

综上所述，经皮椎间孔镜下病灶灌洗/引流术可作为脊柱结核的辅助治疗手段。在全身化疗的基础上，通过微创的方法将结核病灶部分清除、局部化疗，可在提高化疗药物疗效的同时，减少开放手术的概率。部分患者甚至可通过联合化疗避免开放手术达到临床治愈的目的，但需要严格掌握适应证，减少手术并发症。

参 考 文 献

[1] Dorman SE,Chaisson RE. From magic bullets back to the magic mountain: the rise of extensively drug-resistant tuberculosis[J]. Nat Med,2007,13(3):295-298.

[2] Pawar UM,Kundnani V,Agashe V,et al. Multidrug-resistant tuberculosis of the spine-is it the beginning of the end?A study of twenty-five culture proven multidrug-resistant tuberculosis spine patients[J]. Spine (Phila Pa 1976),2009,34(22):E806-E810.

[3] Garg RK,Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: A review[J]. J Spinal Cord Med ,2011,34(5):440-454.

[4] Jain AK,Kumar J. Tuberculosis of spine: neurological deficit[J]. Eur Spine J,2013,22(Suppl 4):624-633.

[6] 刘宝平,何 强,范先东,等.PTED治疗椎间盘突出症的前瞻性分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(7):614-615.

[7] 张西峰,王 岩,肖嵩华,等.经皮穿刺置管冲洗引流持续局部化疗治疗活动期多椎体脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(11):842-845.

[8] 张宏其,尹新华,刘少华,等.CT引导下经皮穿刺置管灌洗治疗小儿腰骶段结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(6):504-507.