超声引导喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺在清醒气管插管中的临床应用

周声汉 全守波 苏亚海

(广东省东莞市第三人民医院麻醉科，东莞市 523326)

在临床麻醉中，纤维支气管镜(纤支镜)引导清醒气管插管是处理困难气道的经典方法[1-2]。然而，清醒气管插管会导致患者血压升高、心率加快、呛咳甚至心率失常等严重并发症。清醒气管插管成功的关键在于患者良好的配合和充分的表面麻醉。目前临床普遍采用的口咽喉表面麻醉方法，其相关并发症发生率高，患者的耐受性较差[3，5]。如何提高困难气道气管插管成功率，同时减少因气管插管困难而引起的并发症，是麻醉医师较为关注的重要问题。本研究观察超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺技术应用于困难气道患者清醒气管插管的可行性和有效性，探讨处理困难气道更为安全、并发症更少、患者更易接受的麻醉方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1～12月在我院住院治疗并需行清醒气管插管的全麻患者40例，男21例，女19例， 年龄18～65岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级。其中26例行腹腔镜胆囊切除术，14例行腹腔镜阑尾切除术。按随机数字表法随机分为传统的表面麻醉联合环甲膜穿刺组(传统组)和超声引导喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺组(超声组)，每组20例。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料的比较

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁水，不使用术前药。入室平卧位后行心电监护、面罩吸氧，开放静脉后使用阿托品0.2 mg。所有患者均实行口咽喉表面麻醉。超声组使用索诺声便携超声机行环甲膜穿刺：定位环甲膜中线，局部皮肤浸润后垂直进针，回吸有空气时注入2%利多卡因2 mL，同时退针，以免损伤气管后壁。超声引导喉上神经阻滞：高频线阵探头扫描患者甲状软骨和舌骨之间的甲状舌骨膜，于甲状舌骨膜外侧探及喉上动脉，在喉上动脉周围寻找喉上神经，回抽无血后注射2%利多卡因2 mL，对侧方案一致。

1.3 观察指标 记录患者麻醉前(T1)、气管插管时(T2)、插管后(T3)各时间点的MAP、HR、SpO2情况，以及呛咳、躁动、恶心、呕吐的发生情况；记录术后第一天患者对麻醉方法的满意度：8～10分为优，5～7分为良，1～4为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉指标的比较 超声组和传统组T2和T3时MAP、HR均明显高于T1(P<0.05)；但超声组与传统组比较，T2和T3时MAP、HR明显降低(P<0.05)。两组各个时间点MAP、HR、SpO2变化情况见表2。

表2 两组患者各个时间点MAP、HR和SpO2的比较

注：与传统组比较，*P<0.05；与T1时间点比较，#P<0.05。

2.2 不良反应发生情况比较 与传统组比较，超声组呛咳、恶心、呕吐和躁动的发生率明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率的比较 [n(%)]

2.3 麻醉方法满意度比较 超声组患者的满意度评分明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.161，P=0.023)。见表4。

表4 两组患者术后第一天对麻醉方法的评价

3 讨 论

目前用于困难气道的工具包括特殊喉镜、光棒、喉罩、特殊气管导管及引导管芯等，但均存在一定缺陷。清醒纤支镜引导气管内插管是处理困难气道的经典技术[5-6]，目前临床上常采用清醒镇静、镇痛来进行纤支镜引导气管内插管，但可控性镇静对清醒纤支镜插管过程非常重要。完全清醒状态下纤支镜引导气管内插管会使患者不舒适甚至难以配合；深镇静状态则可能使患者气道失去控制以致氧合困难甚至窒息死亡，所以麻醉深度常常很难把握。如何轻松简便地为困难气道患者实施这项操作，同时又能控制好气道，保证患者安全，是麻醉医生关注的重点。喉上神经支配舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的感觉神经，环甲膜穿刺气管内注射局麻药可麻醉声门下气道黏膜，但在盲探下很难达到理想的效果[7-8]。随着可视化技术的发展，超声在气道管理中的应用也渐渐兴起。超声直视下喉上神经阻滞和环甲膜穿刺可以大大提高成功率，并且规避相关风险。超声下定位喉上神经的重要标志是甲状舌骨膜，然后在甲状舌骨膜里找到喉上动脉，基本上可以确定喉上神经[9]。有报道[10]使用超声引导定位环甲膜后，环甲膜穿刺的成功率由盲探的46%提高到100%。本研究结果显示，超声组在气管插管时血压的状况以及呛咳、恶心呕吐等不良反应的发生均明显低于传统组(P<0.05)；超声组术后第一天，患者对麻醉方法评价的优良率明显高于传统组(P<0.05)。提示超声引导下的喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺技术更为有效。

综上所述，超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺技术比传统口咽喉表面麻醉方法更适合困难气道患者清醒气管插管，患者的应激反应和接受度更好，并发症更少，值得进一步的研究和应用推广。

参 考 文 献

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