中药循经烫疗联合穴位刺激对膝关节前交叉韧带保残重建术后本体感觉的影响▲

王 斌 许建文 米 琨 秦 刚 蒙延雄 刘鹏飞 惠桂生 黄 莉 宁 波 陶广林

(1 广西中医药大学第一附属医院仙葫院区骨二科，南宁市 530200；2 广西医科大学第一附属医院康复医学科，南宁市 530021)

创伤等原因造成的膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤病例日益增多且易漏诊，治疗不当可影响膝关节的运动功能。关节镜下韧带重建是目前ACL损伤的主要治疗手段[1-2]。在膝关节韧带重建术后病例随访中发现，膝关节本体感觉恢复不良是导致膝关节不稳定、继发半月板及软骨损伤的重要原因。ACL不但提供膝关节静态的机械稳定作用，而且还具有神经传入功能，通过神经反射进一步维持膝关节的动态稳定性。本研究通过对比ACL保残重建术后三种不同康复方法对膝关节本体感觉的影响，探讨中药循经烫疗联合穴位刺激对本体感觉康复的影响。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①单侧ACL受伤，术中保留ACL胫骨残端足印，取同侧自体股薄肌腱和半腱肌腱重建术后患者；②患者同时合并内侧副韧带的Ⅰ度或Ⅱ度损伤、半月板损伤或软骨损软骨损伤；③既往无膝关节手术史。排除标准：①合并后交叉韧带损伤；②同时行双膝ACL重建；③Ⅲ度内侧副韧带损伤；④依从性差。依据纳入、排除标准，选取2015年9月至2017年1月在我院接受治疗的75例前交叉韧带保残重建术后患者为研究对象，利用随机数字表法将患者随机分为对照1组、对照2组及观察组，每组25例。3组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 硬膜外腔阻滞麻醉生效后，患者仰卧位，屈膝90°；建立膝关节前内及前外关节镜入口，镜下证实前交叉韧带断裂；分别于膝前内侧作4.0 cm纵行切口，取半腱肌腱、股薄肌腱，编织成为直径 7～8 mm、长度9 cm的肌腱。术中保留ACL胫骨残端附着的足印，将移植肌腱由制作好的胫骨隧道拉入股骨髓道，肌腱进入股骨隧道深度2.5～3.0 cm；股骨端腱骨固定采用两枚Rigidfix横穿钉，然后取膝关节屈30°位，胫骨端腱骨采用一枚8 mm界面钉固定。术后患肢弹力绷带加压包扎，支具固定于伸直位，安返。

1.2.2 康复方法

1.2.2.1 对照1组 采用常规的康复方法：术后抬高患肢30°，伸直位支具固定，局部冰敷；术后第2天患肢开始予踝泵锻炼、股四头肌等长收缩练习及主动直腿抬高练习，3组/d，每组15 min；术后第3天起嘱患者坐在床边，0°～90°保护下屈伸膝关节，患肢佩戴支具下床不负重活动；术后4周开始部分负重，6周后完全负重，支具改为佩戴护膝4个月。6～12周膝关节0°～120°，16周后膝关节0°～140°进行功能锻炼，3次/d，15 min/次，固定自行车练习，适当进行游泳和慢跑等运动。

1.2.2.2 对照2组 常规康复方法同上。在上述基础上给予本体感觉训练：①手术后第6周开始平衡板训练，首先在膝关节0°位练习训练1～2周，然后改为膝关节屈曲30°位练习；遵循先双腿后单腿，先睁眼后闭眼的原则。训练频率2次/d，20 min/次。②半蹲训练，术后第6周起患者身体靠墙，双膝关节屈曲30°～40°半蹲练习。训练频率3次/d，15 min/次。③步态运动训练，术后第10周起，前进、后退、侧向等灵活步态练习。训练频率3次/d，15 min/次。④慢跑，从手术后第10～11周开始，主要有前进步跑、后退步跑、侧向跑及S形跑练习。训练频率2次/d，15～30 min/次。佩戴弹力护膝训练持续4个月。

1.2.2.3 观察组 常规康复方法同上，手术术口拆线后，再利用中药循患肢足三阳三阴经烫疗，并指压刺激膝关节周围穴位(血海、梁丘、委中、委阳、足三里、阳陵泉、阴陵泉)。中药循经烫疗每两天1次，15 min/次，连续8周。穴位指压刺激2次/d(刺激强度以患者自觉麻胀为度)，每个穴位2min/次，连续16个周。中药包药物组成及制作方法：组成包括豆豉姜35 g，丢了棒、千斤拔、鸡血藤各30 g，刘寄奴、五加皮、大力王、千年健、七叶莲各25 g，九节风、两面针、半枫荷、透骨消各20 g。将上药碾成细碎块状，混合装入容器中，用45°米酒浸泡2个月以上。使用时，取上药装入小布袋，混入少量米酒，制成熨烫药包，放入微波炉中加热4～5 min，待温度达到60℃～70℃后，用药包在患肢足三阳三阴经进行循经烫熨治疗。

1.3 疗效评定 康复训练4个月后评估疗效。采用Lysholm评分及双膝关节被动角度重现差异来判定膝关节本体感觉恢复情况。双膝关节被动角度重现具体测试方法，患者取仰卧位，将患侧下肢置于CPM机上，设定3个测试段，第一段为0°～40°，第二段40°～80°，第三段为80°～120°，待机器将膝关节被动活动于某一随机角度时暂停CPM机5 s，嘱患者记忆此时膝关节所处的角度(初始角度)。然后将CPM机角度归零，再次启动机器，当患者感觉到达初始角度时，告知并停止机器，此时记录的CPM显示角度，记录患者感知重现角度与初始角度之间的差值。

1.4 统计学分析 运用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用方差分析；配对计量资料比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 膝关节Lysholm评分比较 对照1组膝关节Lysholm评分为(83.24±1.32)分，对照2组为(91.65±1.52)分， 观察组为(92.25±1.48)分。3组Lysholm评分比较，差异有统计学意义(F=304.868，P<0.001)。其中观察组、对照2组Lysholm评分均高于对照1组(P<0.05)；对照2组与观察组Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 双膝关节被动角度重现比较 对照1组三个测试阶段患侧膝关节和健侧被动角度重现的差异有统计学意义(P<0.05)。对照2组三个测试阶段患侧膝关节和健侧被动角度重现的偏差度差异无统计学意义(P>0.05)。观察组三个阶段患侧膝关节和健侧被动角度重现的偏差度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～表3。

表1 对照1组患侧膝关节和健侧膝关节被动角度重现的偏差度

表2 对照2组患侧膝关节和健侧膝关节被动角度重现的偏差度

表3 观察组患侧膝关节和健侧膝关节被动角度重现的偏差度

3 讨 论

ACL的损伤自愈性很差，一般采取韧带重建的方法进行治疗，否则缺乏ACL稳定的膝关节会造成关节软骨及内半月板损伤，进一步造成关节功能损害[3-4]。ACL重建术后的临床效果除了依赖手术技巧外，术后本体感觉的康复也十分重要。韧带重建后通过科学的康复治疗，使本体感觉进一步恢复，对于增加膝关节周围肌肉的力量、稳定膝关节及活动度有重要作用。因此ACL重建术后学者们希望通过各种手段进行有效的本体感觉恢复[5]。膝关节的本体感觉包括运动觉和位置觉，是维持膝关节动态稳定的重要因素。ACL损伤后本体感觉的改变是毋庸置疑的，术后康复除了恢复膝关节良好的机械稳定性，本体感觉康复优的劣成为一项评价ACL重建术后效果的重要指标[6]。ACL损伤后韧带残存的本体感觉感受器的作用随着时间的延长而逐渐减弱，因此本体感觉的康复应及早干预。郝永红等[7]认为膝关节前交叉韧带重建术后，早期康复配合本体感觉训练能加速膝关节功能的恢复。蔡亮等[8]行ACL重建术后，采用膝关节周围穴位针灸疗法配合功能训练，可有效促进术后本体感觉康复。

本研究显示，在膝关节ACL重建康复4个月后，对照2组、观察组膝关节Lysholm评分明显高于对照1组(P<0.05)，而对照2组与观察组膝关节Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)。在双膝关节被动角度重现测定方面，对照1组三个测试阶段患侧膝关节和健侧被动角度重现的差异有统计学意义(P<0.05)，对照2组及观察组三个测试阶段患侧膝关节和健侧被动角度重现的差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，中药循经烫疗及膝关节穴位指压的康复方法，患侧膝关节Lysholm评分及双膝关节被动角度重现测定方面都优于单纯术后常规康复组，并且与术后常规康复加本体感觉训练组效果无统计学差异。膝关节ACL重建术后中药循经烫疗及膝关节穴位指压的康复方法能有效促进本体感觉恢复，有利于术后膝关节的功能康复。

《黄帝内经》指出， 经脉“内属于府藏，外络于肢节”(《灵枢·海论》)；“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”(《灵枢·本藏》)。经脉不仅构成气血循环的通道，并对脏腑、肢节进行濡润。《素问·皮部论》说：“皮者脉之部也， 邪客于皮则腠理开， 开则邪入客于络脉， 络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也”。认为脏腑疾病与皮部、络脉、经脉等之间有着由表入里的传变关系。本组病例中，患者膝关节ACL重建术后采用常规训练+患肢中药循经烫疗+膝关节周围特定穴位(血海、梁丘、委中、委阳、足三里、阳陵泉、阴陵泉)点压刺激的综合康复方法，恢复本体感觉疗效满意。中医烫包热敷通过药物和热疗共同作用，使患肢血管扩张，加速局部和全身的血液循环以及淋巴液循环，使肌肉运动产生的酸性代谢物质通过血液循环迅速代谢，减轻局部组织肿胀和对神经末梢的刺激，起到消肿止痛、舒筋通络、软坚散结的作用。另外循患肢三阴三阳经中药烫疗更能适度刺激以增加经络之气的生成并且促进其在经络中循环，舒展肌肉组织，疏通局部经络，通过下肢三阴三阳经络的循环，能促进大脑皮层联动，对神经上行传导通路(感觉传导通路)和下行传导通路(运动传导通路)产生影响，从而促进本体感觉的恢复。保留ACL残端重建能更多地保存本体感觉机械感受器，膝关节周围的穴位点压，能充分刺激分布于膝关节ACL残端、内外侧副韧带、半月板、关节囊、关节周围肌肉的鲁菲尼终器和高尔基本体感受器，使之逐步适应，进一步促进本体感觉的恢复。

综上所述，目前有关ACL本体感觉康复形式及形成的机制有待进一步研究及探讨。本研究显示中药循经烫疗及膝关节周围特定穴位刺激能促进膝关节ACL重建术后早期本体感觉的康复，但对远期本体感觉康复的影响及用中医理论探讨中药循经烫疗与穴位按压治疗对膝关节本体感觉恢复机理也有待于进一步研究。

参 考 文 献

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[3] 黄长明,沈瑞群,范华强,等.关节镜下解剖等长重建技术在LARS韧带重建前交叉韧带中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):647-649.

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[5] 谷 莉.前交叉韧带本体感觉功能的临床认识[J].中国康复医学杂志,2008,23(8):756-759.

[6] 谢 磊,陈百成,王晓峰,等.自体及同种异体肌腱重建前交叉韧带术后本体感觉恢复的对比研究[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(8):907-911.

[7] 郝永红,周 军,孙鸿安,等.本体感觉强化训练对前交叉韧带重建患者术后膝关节功能的影响[J].中华物理医学与康复志,2012,34(5):388-399.

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