脑梗死对非痴呆型血管性认知功能障碍的认知功能及脑代谢影响*

王　芳，梁　晖，吴文秀，陈　甦（福建中医药大学附属人民医院，福建福州350007）

血管性认知功能障碍（VCI）不仅涵盖了脑卒中，而且涵盖了所有脑血管疾病参与的大脑损伤导致的认知功能损害，包括非痴呆型血管性认知功能障碍（VCIND）、血管性痴呆（VaD）、混合性痴呆[1]。VaD 是痴呆的第二大原因。全球疾病负担研究发现，随着人口老龄化，脑卒中患病率显著升高，且趋于年轻化，尤其在中低收入地区，给家庭乃至社会均带来沉重负担[2]。据统计，2010年全世界在60岁以上的人群中有3 560万人患有痴呆，预计每20年痴呆的患病率将成倍增长[3]。因而需要干预治疗在痴呆发生前或延缓患者病程进展，以期提高患者生存质量，减轻患者及照料者的生活上和精神上的负担，早期识别VCIND尤为重要。

目前仍旧缺乏有效的VCIND早期诊断方法，除去神经心理学评估外，国内外越来越多的学者关注于磁共振波谱分析（MRS），其作为一种非侵袭性方法通过对感兴趣区域脑组织代谢分析预测认知功能损害[4]，相较于结构性核磁共振发现在卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中脑萎缩和脑白质病变程度，MRS发现额叶脑代谢，尤其N-乙酰门冬氨酸（NAA）/血肌酐（Cr）和NAA在预测认知功能损害上可能早1～3年[5]。本研究旨在探索VCIND的临床特征及额叶白质区域MRS，以期为早期识别VCIND提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选自2015年3月至2017年12月在本院脑病科就诊住院的VCIND患者59例，年龄45～83岁平均（64.8±10.1）岁，男41例，女18例，所有患者均为右利手。非急性期脑梗死患者13例，急性脑梗死患者46例[20例病灶位于左侧（其中1例双侧大脑半球均累及，考虑患者临床症状纳入左侧大脑半球梗死组），20例病灶位于右侧，6例为后循环梗死]。所有VCIND患者智力状态检查量表（MMSE）平均分为（23.54±3.55）分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）平均分为（19.29±3.92）分。VCIND诊断标准参照《2011中华医学会血管性认知障碍诊治指南》。排除患有严重心血管、肝肾功能异常、造血系统等疾病及伴严重的神经功能缺损影响认知功能评定患者。本研究经由本院伦理委员会批准，在患者及其家属签署知情同意书后进行。

1.2方法

1.2.1研究方法收集患者病例资料：包括患者性别、年龄、受教育程度，由经过专业培训的神经内科医生对患者进行认知功能量表评分，包含MMSE和MoCA量表。所有患者均进行颅脑MRI平扫，以及利用3.0T核磁共振进行双侧额叶白质MRS。

1.2.2观察指标及评分标准MMSE评分标准：最高分为30分，＜27分为认知功能障碍，结合患者受教育程度，文盲小于或等于17分、小学小于或等于20分、中学小于或等于22分、大学小于或等于23分为痴呆。MoCA量表评分标准：满分30分，＜27分为有认知功能障碍，对于受教育年限小于或等于12年者，在所得分的基础上再加1分，以校正文化水平的偏差。

1.3统计学处理采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，采用t检验，多组计量资料数据比较采用单因素方差分析；计数资料以率表示，采用 Mann-WhitneyU检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1急性脑梗死对认知功能影响将VCIND患者依据MoCA量表评估认知功能损害等级划分，利用非参数检验评估急性脑梗死对认知功能影响。非急性脑梗死患者认知功能程度高于急性梗死患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　脑梗死与认知功能关系（n）

2.2梗死位置对脑代谢及认知功能影响将VCIND患者依据梗死灶区分组，发现各组间认知功能比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且其亚项中命名、注意力、延迟回忆评分各组间不同，差异均有统计学意义（P＜0.05），而视空间与执行力在各组间无差异。在感兴趣区域中MRS发现，四组中左右两侧的NAA差值不同，其中仅有LS组中左侧NAA水平低于右侧，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　梗死位置对认知功能及脑代谢影响（±s）

表2　梗死位置对认知功能及脑代谢影响（±s）

注：-表示无此项；NS为非急性梗死组；LS为左侧大脑半球急性梗死组；RS为右侧大脑半球急性梗死组；VS为后循环急性梗死组

位置　nNS　13 LS　20 RS　20 VS　6 NSvs.LSt　-P　-NSvs.RSt　-P　-NSvs.VSt　-P　-RSvs.LSt　-P　-VSvs.LSt　-P　-VSvs.RSt　-P　-F　-P　-NAA左-NAA右6.60±14.51-6.03±15.67 3.29±11.82 3.16±3.49 4.782 0.011 4.782 0.492 6.625 0.606 4.244 0.032 6.248 0.147 6.248 0.984 2.824 0.047 MMSE总分（分）24.77±3.30 21.85±2.87 23.15±3.51 27.83±1.94 1.117 0.012 1.117 0.153 1.547 0.053 0.991 0.195 1.459＜0.001 1.459 0.002 6.461 0.001 MoCA总分（分）21.38±3.60 17.30±2.36 19.25±4.55 21.50±3.78 1.295 0.003 1.295 0.105 1.794 0.949 1.149 0.095 1.692 0.016 1.692 0.189 4.178 0.010视空间与执行力（分）3.00±0.91 2.25±1.16 2.45±1.15 2.17±1.47 0.406 0.070 0.406 0.181 0.563 0.144 0.361 0.581 0.531 0.876 0.531 0.596 1.327 0.275命名（分）2.85±0.38 2.20±0.95 2.25±0.97 3.00±0.00 0.291 0.030 0.291 0.045 0.403 0.704 0.258 0.847 0.380 0.040 0.380 0.053 2.952 0.040注意力（分）4.62±1.04 3.90±1.02 4.50±1.10 5.67±0.82 0.370 0.058 0.370 0.756 0.512 0.045 0.328 0.073 0.483 0.001 0.483 0.019 4.747 0.005延迟回忆（分）3.23±1.42 1.25±1.29 2.30±1.59 2.67±1.63 0.521＜0.001 0.521 0.079 0.722 0.438 0.462 0.027 0.681 0.042 0.681 0.592 5.201 0.003 NAA左23.12±28.11 22.54±20.66 29.81±18.97 17.04±14.80 7.675 0.940 7.675 0.388 10.632 0.569 6.812 0.219 10.027 0.585 10.027 0.208 0.717 0.546 NAA右16.52±15.70 28.56±28.89 26.52±17.19 13.87±13.96 7.658 0.122 7.658 0.197 10.608 0.804 6.800 0.764 10.005 0.148 10.005 0.212 1.357 0.266

3　讨　论

60岁以上人群神经、心理伴随着年龄的增长而逐渐衰退[6]，目前，对于认知功能损害常用的评估量表主要为MMSE和MoCA量表，MMSE评分对颅脑广泛性缺血敏感，而MoCA量表在认知功能评估上更加细化，尤其对于执行功能、注意力、延迟回忆，且对病变的区域更具有选择性[7-8]。宓特等[9]发现，MMSE评分额叶梗死的语言复述，顶叶梗死的短时记忆和语言复述；MoCA量表评分额叶梗死的语言、命名、注意力，顶叶梗死的记忆、注意力、语言和视空间与执行能力，颞叶梗死的注意力，基底节区梗死的语言功能和时间定向。研究中利用MMSE评分界定痴呆，发现MoCA量表评分较MMSE敏感。本研究纳入的VCIND患者均为右利手，不同于以往研究，本研究中视空间与执行力在各组间并无差异，不同脑梗死位置在命名、注意力、延迟回忆存在差异，尤其左侧大脑半球急性梗死组显著低于非急性梗死组和后循环急性梗死组。由于颅脑神经网络特点，不同的脑梗死位置对认知功能影响具有选择性，尤其在优势半球梗死中需要关注命名、注意力及延迟回忆方面，同时评价MMSE和MoCA量表以更全面评估认知功能损害，早期筛查VCIND。

脑卒中和痴呆密切相关，一项meta分析发现大约10%脑卒中患者在首次脑卒中事件前已经出现痴呆，10%的患者在首次脑卒中后不久出现新发痴呆，而近1/3的复发性脑卒中患者伴发痴呆[10]。在对392例非痴呆的缺血性脑卒中患者长达5年的随访研究中发现，VCIND的严重程度是痴呆发生的高危因素[11]。AGESReykjavik研究在2 612例参与者中发现803例（30.7%）经由颅脑MRI证实存在脑梗死，而其中临床脑卒中事件发生占5.4%，且男性脑血管事件的发生率几乎为女性2倍，脑血管事件加剧认知功能损害[12]。本研究中纳入的患者均由颅脑MRI证实存在不同程度的脑血管损伤，其中男性患者为女性2倍，依据MoCA量表分值区分VCIND认知程度发现脑梗死临床事件的发生与认知功能程度相关，这与既往的研究一致。

NAA主要存在于中枢神经系统神经元内，NAA水平的高低可反映出神经元的活性。GASPAROVIC等[13]对60例血管性认知功能损害患者研究认为NAA与神经心理学检测有关，尤其在执行功能上。国内学者也发现，在血管性认知功能损害中左侧额叶NAA及NAA/Cr值与认知功能损害有关[14-15]。本研究中利用患者双侧额叶白质区域NAA差值在不同梗死区域存在差异，且仅有左侧大脑半球梗死的VCIND患者左侧NAA值低于右侧，在神经心理学评估上左侧大脑梗死组评分较低，这提示优势半球的脑梗死神经元损伤较重，预示认知功能损伤可能更重。

综上所述，脑梗死临床事件的发生与认知功能损伤的程度密切相关，不同脑梗死位置对认知功能损害具有选择性，不同梗死位置的双侧额叶白质NAA差值存在差异。利用神经心理学评估和MRS可全面评估认知功能损害。