非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中风险评估研究

曲浥晨，徐国焱，郑建美（福建医科大学附属第一医院干部病房，福建福州350004）

心房颤动（AF）是临床最常见的心律失常之一。近几十年来，随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增高，AF的发病率呈增长趋势[1]。同时，AF也是脑卒中、心功能障碍和致死的重要危险因素。我国两项大规模回顾性研究显示，住院AF患者脑卒中患病率分别高达24.81%和17.50%[2-3]。因此，评价心房结构和功能对AF患者具有重要意义，而超声心动图则是目前临床上首选检查方法。近年来，许多研究应用二维或三维斑点追踪成像技术对左心房功能进行评价，但由于目前尚无专用于心房的斑点追踪成像分析软件，而且心房壁较薄易影响取样点的选择，不同观察者间测量参数的不稳定性也会影响结果的稳定性和重复性。本研究通过分析常规超声心动图指标与AF患者CHA2DS2-VASc评分及缺血性脑卒中之间的关系，旨在为患者病情监测、预后及风险评估提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2016年11月至2017年5月本院干部病房住院的非瓣膜病性持续性AF患者44例作为研究对象，其中男32例，女12例；年龄50～95岁，平均（77.73±9.01）岁。所有研究对象无瓣膜狭窄或中度以上反流，排除先天性心脏病、肥厚性心肌病、起搏器植入术后患者，并按照是否有缺血性脑卒中发生或短暂性脑缺血发作病史分为卒中组（19例）和非卒中组（25例）。AF诊断标准按照2006年美国心脏病学会、美国心脏协会及欧洲心脏病协会公布的心脏病指南。缺血性脑卒中诊断符合全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准，并经颅脑CT或磁共振成像证实。

1.2方法应用GE ViVi E9超声诊断仪，S5-1探头，频率3.5 MHz。研究对象取左侧卧位，平静呼吸，根据美国超声心动图学会指南[4]测量左心房前后径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVDD）、左心室收缩期内径（LVSD）、右心房横径（RAD）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（PWT）；根据公式计算得左心室质量（LVM）和左心室质量指数（LVMI），其中LVM=0.8×1.04×[（IVST+LVID+PWT）3-LVID3]+0.6 g，LVMI=LVM/体表面积；通过双平面长度-面积法测量左心房最大容积（LAV），并计算左房容积指数（LAVI），其中 LAVI=LAV/体表面积；通过Simpson法测定左心室射血分数（LVEF），记录二尖瓣口舒张早期血流峰值流速（E），将取样容积分别置于心尖四腔心切面二尖瓣环与左心室侧壁及心室间隔交界处，测量舒张早期运动速度（Em），取均值计算E/Em；根据2010年欧洲心脏病学会公布的AF管理指南对研究对象进行CHA2DS2-VASc评分[5]。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；应用Pearson相关分析CHA2DS2-VASc评分与各超声心动图参数的相关性；应用受试者工作特征（ROC）曲线评价超声心动图指标对缺血性脑卒中的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组一般临床资料比较两组年龄、性别、体表面积、吸烟情况、当前使用他汀类药物比率和高血压、糖尿病、外周血管疾病、心肌梗死患病情况，以及收缩压、舒张压、低密度脂蛋白（LDL）、总胆固醇（TC）、血清肌酐（sCr）水平等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。卒中组CHA2DS2-VASc评分、冠心病患病率、胱抑素C及当前抗血小板药物使用比率明显高于非卒中组，而体重指数、肾小球滤过率估计值（eGFR）明显低于非卒中组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组一般临床资料比较

2.2两组超声心动图指标比较 卒中组LAVI、RAD及LVMI明显大于非卒中组，而LVEF明显小于非卒中组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组 LAD、LVDD、IVST、PWT、E及E/Em比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组超声心动图指标比较（±s）

表2　两组超声心动图指标比较（±s）

注：与非卒中组比较，aP＜0.05

组别　n非卒中组　25卒中组　19 LAVI（mL/m2）57.00±15.11 83.53±32.89aRAD（mm）44.96±7.09 51.44±5.24aLVMI（g/m2）120.35±21.92 138.58±35.61aLVEF（%）57.73±7.48 51.92±11.23aLAD（mm）46.06±6.64 49.96±7.09 LVDD（mm）48.39±3.68 51.82±8.25 IVST（mm）12.24±2.51 11.95±1.61 PWT（mm）10.94±2.98 11.21±1.84 E（m/s）0.90±0.22 0.85±0.19 E/Em 10.21±3.51 10.13±3.48

2.3超声心动图指标与CHA2DS2-VASc评分相关性分析CHA2DS2-VASc评分与年龄、LAVI、RAD、LVMI呈正相关[相关系数（r）=0.480、0.416、0.327、0.299，P＜0.05]，与 LVEF 呈负相关（r=-0.330，P＜0.05）；LAVI与LAD、RAD、LVMI及 LVDD 呈正相关（r=0.513、0.546、0.460、0.392，P＜0.01）。

2.4超声心动图指标对缺血性脑卒中的诊断效能ROC曲线分析显示，RAD、LAVI诊断缺血性脑卒中的曲线下面积大于其他超声心动图指标（P＜0.01）。LAVI诊断临界值为59.50 mL/㎡时，曲线下面积、灵敏度和特异度分别为 0.791、89.5%和64.0%；RAD诊断临界值为47.80 mm时，曲线下面积、敏度和特异度分别为0.829、89.5%和68.0%。见图1。

图1　超声心动图指标对缺血性脑卒中诊断效能ROC曲线

3讨论

左心房容积大小的改变反映了左室充盈压的变化及心房重构的结果。近年研究显示，左心房容积与心血管不良事件密切相关，LAVI可作为预测心血管预后事件的有力指标[6]。心房增大也是全因病死率的独立危险因素[7]。缺血性脑卒中是AF的主要并发症，近1/5的AF患者会发生缺血性脑卒中，该类患者发生卒中风险的概率是正常人群的5倍，AF相关性脑卒中患者的病死率也翻倍[5]。FATEMA等[8]研究认为，LAVI可作为初发缺血性脑卒中的预测指标。有研究表明，左心房扩大、左心耳血栓形成或自显影将显著增高AF患者血栓栓塞的发生率[9]。

2014年AHA/ACC/HRS AF患者管理指南提出利用CHA2DS2-VASc评分系统评估非瓣膜病性AF患者的血栓栓塞风险[5]，该系统将年龄、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中或短暂性脑缺血发作史及血管性疾病纳入评分，而未涉及心脏结构和血流特征。本研究结果显示，与非卒中组相比，卒中组LAVI明显增大，并与CHA2D2S-VASc评分呈正相关，这一结论与既往研究一致。KIM等[10]进一步研究发现，LAD、LAVI增大与非瓣膜性AF患者发生急性缺血性脑卒中时出现更严重的神经损伤明显相关。本研究发现，LAVI诊断缺血性脑卒中的ROC曲线下面积大于其他指标，说明LAVI在预测脑卒中发病方面优于其他常规超声心动图指标。值得注意的是，本研究发现LAVI与RAD呈正相关，且LAVI诊断缺血性脑卒中的曲线下面积仅次于RAD。慢性AF患者常见左心房增大，而且往往合并左心房压力及容积负荷增高，进而使肺静脉压及肺动脉压增高，最终导致右心室后负荷增高，并引起右心室重塑。有研究发现，LAVI不仅与RAD呈正相关，而且与右心室横径呈弱相关，同时还发现右心房内径受静息心率及CHA2D2S-VASc评分影响，表明双房增大在AF患者引起的心脏结构改变中出现更早、更明显，且AF患者右心房重构与缺血性脑卒中的发生可能存在相同危险因素，而右心功能的改变及其对血流动力学的影响可能与缺血性脑卒中的发生相关[11]。因此，LAVI联合RAD可作为缺血性脑卒中的潜在预测指标，在一定程度上对CHA2D2S-VASc评分系统起到补充作用，更有利于发现高危人群和指导临床进行抗凝治疗。本研究存在以下局限性：（1）研究人群年龄较大，可能对房室内径与容积大小的测量值产生影响；（2）纳入均为持续性AF患者，未考虑AF类型对缺血性脑卒中发生的影响；（3）样本量偏少。

综上所述，联合利用左右心房大小的评估指标作为AF合并缺血性脑卒中的预测指标，有利于在临床工作中更简便、有效地发现高危人群，也可作为长期随访工作中的可靠指标。LAVI及RAD对AF患者发生缺血性脑卒中风险的评估具有重要临床意义，可作为CHA2DS2-VASc评分的有效补充。