针刺联合注射用唑来膦酸干预乳腺癌骨转移患者疼痛的临床研究

赵文麟，赵文树，丁秀芳

(1.北京市鼓楼中医医院，北京 100009；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；3.北京中医药大学，北京 100029)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，骨转移的发生率超过70%，为乳腺癌转移的首发部位[1]。乳腺癌骨转移的主要症状为骨疼痛，严重影响患者生活质量和生存欲望。本研究在前期实验研究[2]基础上采用针刺联合注射用唑来膦酸治疗乳腺癌骨转移疼痛患者30例，疗效确切。报道如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

所选60例均为2013年8月—2017年8月北京市鼓楼中医医院内科病房住院女性患者。通过SPSS22.0统计软件产生的随机数字以密闭信封法按1∶1分为两组，每组各30例。治疗组：年龄30～62岁，平均年龄为(39.27±10.56)岁，骨癌痛出现时间(0.52±0.38)年；对照组：年龄30～63岁，平均年龄为(40.00±10.12)岁，骨癌痛出现时间(0.46±0.28)年。两组患者均能够配合治疗，癌痛维持稳定，预计存活时间在3个月以上。两组资料经统计学检验，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组基线平衡,具有可比性。

1.2　诊断标准

1.2.1西医诊断标准乳腺癌诊断标准参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[3]、《PET-CT诊断学》[4]。乳腺癌骨转移参照《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》[5]明确诊断为乳腺癌骨转移。经X线、乳腺检查、超声检查及MRI检查确诊乳腺癌；经ECT、骨 X 线、CT 扫描、MRI及PET-CT等检查确诊乳腺癌骨转移。

1.2.2中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中骨痹的诊断与证候分类标准制定：①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利；②局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声；③PET-CT摄片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变、骨赘、骨破坏形成。

1.3　纳入标准

①符合上述诊断标准；②KPS(Karnofsky，卡氏，百分法功能状态评分标准)评分≥60分；③年龄在25～70岁的女性；④能自主进行癌痛评分；⑤能够配合医师指导进行治疗；⑥癌痛维持稳定；⑦预期存活时间在3个月以上；⑧自愿受试并签署知情同意书。

1.4　排除标准

①药物过敏、患传染病及精神病患者；②同时患有其它肿瘤或有其他基础性疾病患者；③正在参与其他药物研究的患者。

2　方法

2.1　治疗方法

2.1.1对照组应用唑来膦酸注射液(国药准字H20041346,商品名：天晴依泰,江苏正大天晴药业股份有限公司,每支4 mg)。用100 mL 0.9%氯化钠注射液+唑来膦酸注射液4 mg,静脉滴注超过15 min。每4周用药1次,连续治疗2个月。

2.1.2治疗组在对照组治疗的基础上加用针刺疗法，取膀胱经腧穴攒竹及肾经原穴太溪，腧穴常规消毒后，采用杨甲三教授的连续压式手法[7]，即右手以拇指、食指捏持针柄,无名指、小指夹持针身,中指充当“弹努爪切”之功的毫针单手进针方法，对攒竹穴采用沿皮刺，针身与皮肤表面呈165°左右，无名指、小指压紧穴旁皮肤，针尖轻点于穴位皮肤上，利用指力、腕力迅速将针沿皮刺入皮下，再连续下压数次，直至达到病所。对太溪采用角度压式，右手拇指、食指夹持针柄，中指自然扶住针身，使针身与皮肤表面约呈75°角，无名指、小指轻压穴位两侧皮肤使之紧张，针尖对准穴位，将腕部内旋，迅速使角度由75°转为90°，利用由角度转变产生的向下压力将针刺入皮下。进针得气后，每10 min行针1次，用捻转补法，以右手为刺手，大拇指作用力向前用力捻转，幅度360°，再轻力退回，200次/min，持续捻转0.5 min,留针30 min，连续治疗5日后休息2日，共治疗2个月。

2.2　骨疼痛程度指标及评分

按照视觉模拟评分法(VAS)在治疗前后进行评分。①VAS评价表：在0～10的刻度线上数字越大,表示疼痛程度越重，0表示无痛，10表示最痛,由病人根据自身的疼痛程度在这11个数字中挑选1个数字代表其疼痛程度。②评价分级：0分，无痛；0～3分，有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7～10分，患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。③观察方法:详细测定记录病人治疗前后疼痛程度,首、末次治疗前记录1次,治疗后18 min、24 h,各记录1次。④疼痛强度评分方法：(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%,进行判断。

2.3　活动状态疗效评价

按照美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)制定的活动状态评分表，将患者的活动状态分为0～5共6级。

①体力状态ECOG评分标准 Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)。0级：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异;1级：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动;2级：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动;3级：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅;4级：卧床不起，生活不能自理;5级：死亡。

②评价标准：0级为1分；1级为2分；2级为3分；3级为4分；4级为5分；5级为6分。

2.4　生化指标

①测定血液β-EP水平:分别在首、末次治疗前、治疗后18 min、治疗后24 h抽取静脉血3 mL，置于-20℃冰箱中，用放免法测定β-EP。②计分评价:利用SPSS22.0统计软件对测得的β-EP的血浆浓度进行统计学分析比较，β-EP水平变化<10%为有显著性意义。

2.5　疗效标准

参照《中医内科疾病诊疗常规》拟定,治愈：疼痛完全缓解,治疗后积分减少90%以上;显效：发作频率明显减少或发作时疼痛明显减轻,治疗后积分减少50%以上;好转：发作频率减少或发作时疼痛减轻,治疗后积分减少40%～50%;无效：治疗后症状无明显减轻,治疗后积分减少20%以下。总有效率=(痊愈+显效+好转例数)/总例数×100%。

2.6　统计学处理

3　结果

3.1　两组治疗前后各时间段VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0．05)； 两组分别在治疗24 h、2个月后的VAS评分均有显著降低(P均<0．05)，且治疗组在治疗后18 minVAS评分显著降低(P<0．05)。见表1。

表1　两组患者治疗前后骨疼痛程度评分

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.2　两组治疗前后各时间段ECOG评分比较

两组治疗前ECOG评分比较差异均无统计学意义(P均>0．05)； 两组治疗24 h、2个月后的ECOG评分均有显著降低(P均<0．05)，治疗组在治疗后18 minECOG评分显著降低(P<0．05)。见表2。

表2　两组患者治疗前后体力状况ECOG评分比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.3　两组治疗前后各时间段β-EP评分比较

两组治疗前β-EP水平比较差异均无统计学意义(P均>0．05)； 两组治疗2个月后的β-EP水平均有显著降低(P均<0．05)，治疗组在治疗后18 min、24 h β-EP水平出现显著降低(P<0．05)。见表3。

表3　两组患者治疗前后β-EP含量比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.4　两组临床疗效比较

两组临床疗效比较,治疗组治疗总有效率显著高于对照组(P<0．05)。见表4。

表4　两组患者疗效比较[例(%)]

4　讨论

乳腺癌骨转移时好发部位为脊椎、肋骨、骨盆、股骨及四肢近端骨骼，早期骨转移一般为单发病灶，晚期时表现为全身骨骼泛发性转移，给患者造成的痛苦极为严重，因此研究出安全而有效的镇痛方案是目前亟待解决的问题。唑来膦酸为第三代双瞵酸盐类药物，对乳腺癌骨转移痛的治疗效果明确；而针刺疗法的镇痛作用亦快速而有效，采用针刺与唑来膦酸联合治疗，在本研究中取得了良好的效果。

癌症骨转移可归属于中医“骨瘤”“骨蚀”“骨石痈”“骨疽”“骨痹”等范畴。其致病机理主要为肾虚[8]，如《灵枢·刺节真邪论》载：“虚邪之人身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热则骨痛肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，为骨蚀。……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨瘤”；以及《外科枢要·论瘤赘》所说：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤……名为骨瘤……夫瘤者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血和违”。《素问·逆调论》说：“太阳气衰，肾脂枯不长：一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。”是讲太阳经之阳气衰竭，肾枯竭不能为用，肾脂不生则不能化生为髓，骨失充养感邪直中于骨。故内在太阳经气不足、阳气虚衰、肾精亏虚是邪气入骨的根本原因。因此选用攒竹穴调节足太阳膀胱经经气，太溪穴具有补肾填精的作用，两穴共奏补养肾之精气，依据《素问·宣明五气》：“肾主骨”,《素问·阴阳应象大论》云：“肾主骨髓”，达到滋养骨骼、促进骨骼功能恢复等作用，从而改善骨痛。

杨甲三教授(1919—2001)是我国著名针灸学家、针灸教育家,师从于澄江学派创始人承淡安先生，创立的四式单手进针法至今已成为海内外澄江学派后人的标志性操作手法。针刺取穴时，依据杨甲三教授的“三边”“三间”法，即遵循骨边、筋边、肉边、骨间、筋间、肉间、筋骨间及筋肉间等解剖标志来完成，对攒竹穴进行操作时，针尖沿额骨向眼眶内缘方向平刺，取穴深度达骨边。因按此法取穴易于得气、驱邪，对组织的损伤少、利于手法操作[9]。本研究取穴除繁求简，仅取攒竹一穴，患者接受度高，亦便于医者操作；对针刺体位要求不高，以患者舒适为准；针刺时患者可随意活动，不影响日常其他治疗方案；而且其取得的止痛效果即刻可见；不仅有短期效应，后续的远期疗效依然存在，因此这种治疗方案值得在临床中推广和应用。

针刺能够提高痛阈[10],许多研表明针药结合联合应用，不仅能够提高疗效，而且可以减少止痛药用量、降低一系列止痛药的毒副反应，达到比单纯应用中、西医方法治疗更确切的效果，这些都是后续应该关注的重点和研究的方向。