通调三焦针刺法配合围刺治疗女性黄褐斑的临床研究

刘欢欢，倪光夏

(南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210023)

黄褐斑是一种皮损表现为淡褐色、黄褐色斑，边界清晰,形状不规则，多对称分布在额、鼻、颧部、眼眶及口唇周围的色素沉着性疾病[1]。本病好发于育龄期妇女[2]，黄褐斑皮损无自觉症状，本身并不会造成患者痛苦和不适，但因生于暴露部位影响容颜，而给患者的心理产生负面影响和社会压力，成为严重影响身心健康的难治疾病。本研究运用通调三焦针刺法配合围刺治疗女性黄褐斑，对比患者治疗前后症状评分、精神状况的改善情况，观察本法对女性黄褐斑的疗效，现总结如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

患者来源为2016年10月至2017年10月江苏省第二中医院皮肤科及针灸科门诊,符合入组标准的女性黄褐斑患者60例。依照首次就诊的先后顺序，根据上述随机数字表随机分为针刺组和药物组，每组各30例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，组间具有可比性，详见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2　诊断标准

参照《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》[1]拟定诊断标准:①面部淡褐色至深褐色，界限清楚的斑片，通常对称分布，无炎症表现及鳞屑;②无明显自觉症状;③女性多发，主要发生在青春期后;④病情可有季节性，常夏重冬轻;⑤排除其他疾病(如颧部褐青色痣，Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等)引起的色素沉着。

1.3　纳入标准

①符合黄褐斑诊断标准，女性;②年龄在18周岁至50周岁之间;③自愿按疗程接受治疗的患者;④签署研究知情同意书。

1.4　排除标准

①严重的心脑血管、肝、肾、内分泌系统、造血系统等疾病或全身衰弱者;②妊娠、准备在治疗期间妊娠及哺乳患者;③前两个月内曾使用中西药物及其他治疗方法;④观察前两个月内曾服用避孕药及其他影响免疫、内分泌的药物。

1.5　终止、剔除标准

①不能坚持治疗，中途退出者;②未按要求方案治疗、疗程中使用其它疗法或药物，无法判定疗效者;③出现严重不良反应或其它意外情况者;④因其他原因，疗程未结束退出治疗。

2　治疗方法

2.1　针刺组

主穴选膻中、中脘、天枢、气海、关元、水道和归来，加局部围刺。

辨证分型取穴：气滞血瘀型配太冲、期门；脾虚湿困型配阴陵泉、丰隆；肝肾阴虚型配太溪、照海。

针具：针具均采用无锡佳健医疗器械有限公司生产的针灸针(许可证号:苏食药监械生产许20060095号;产品注册证号:苏械注准20152270225;产品技术要求编号：苏械注准20152270225)。

操作方法：①充分暴露治疗部位;②采用0.25 mm×40 mm毫针，进行常规消毒，直刺10～20 mm，得气后进行提插捻转，留针30 min;③局部围刺采用0.18 mm×10 mm美容针，进行常规消毒后在皮损部位即黄褐斑边缘的正常皮肤处与皮肤呈大约15°进针,针尖均向病灶中心，进针不超过5 mm，1个斑片周围依据数量与面积的多少酌情增减针数。面部围刺不进行提插捻转，留针30 min。

疗程：前两周每日1次，每周5次，随后6周隔日1次，共治疗8周。

2.2　药物组

口服维生素C片200 mg，3次/日；维生素E软胶囊100 mg，3次/日。均选自哈药集团总厂,连续服用8周。

3　疗效观察

3.1　观察指标

观察并计算女性黄褐斑患者皮损评分、总积分及下降指数[1]。皮损面积评分：0为无皮损；1为皮损面积小于2 cm2；2为面积2～4 cm2；3为皮损面积大于4 cm2。皮损颜色评分：0为正常肤色；1为淡褐色；2为褐色；3为深褐色。总积分=面积评分+颜色评分。下降指数计算方法：下降指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分。症状越重的患者评分越高。于初诊首日、治疗结束时各记录1次。

观察并计算女性黄褐斑患者治疗前后月经评分。根据患者月经情况，将周期、经期、月经量、经色、经质和痛经症状的不同程度，分别予以0～4分，症状越重的患者评分越高。根据治疗期间前后两次月经情况各评估1次。

采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和抑郁自评量表(SDS)[3]对患者精神状态评分。上述量表根据每个条目症状分数，累计得分。患者得分越低焦虑抑郁可能越低，情绪状态良好。于初诊首日及治疗8周时各评估1次。

3.2　疗效评定

依照《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》[1]评定。基本治愈：肉眼视色斑面积消退>90%，颜色基本消失；评分法计算，治疗后下降指数≥ 0.8。 显效：肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡；评分法计算，治疗后下降指数≥0.5。好转：肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡；评分法计算，治疗后下降指数≥0.3。无效：肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显；评分法计算，治疗后下降指数≤0。

3.3　统计学处理

3.4　治疗结果

3.4.1两组患者治疗前后皮损评分比较两组患者治疗前皮损面积和颜色评分及总积分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与治疗前比较，治疗后两组皮损面积和颜色评分及总积分均较治疗前降低，差异有显著统计学意义(P<0.01)，说明两组治疗后黄褐斑的皮损面积和颜色均有改善。治疗后，针刺组黄褐斑的皮损颜色评分及总积分低于药物组(P<0.05)，提示针刺组对女性黄褐斑患者的皮损颜色评分及总积分改善情况明显优于药物组，并且面积改善无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者治疗前后皮损评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01；与药物组比较，△P<0.05,△△P<0.01

3.4.2两组患者治疗前后月经评分比较针刺组的月经评分治疗后比治疗前显著降低(P<0.01)，说明患者月经紊乱、痛经等症状得到改善，药物组变化无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　两组患者治疗前后月经评分比较(例)

3.4.3两组患者治疗前后HAMA、HAMD、SDS评分比较针刺组的HAMA、HAMD、SDS评分治疗后比治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)，说明患者情绪症状得到改善，药物组HAMA、HAMD评分治疗前后变化无统计学意义(P>0.05)，对于SDS评分，差异有显著的统计学意义(P<0.05)。针刺组与药物组SDS评分比较P<0.05，差异有统计学意义。见表4。

表4　两组患者治疗前后HAMA、HAMD、SDS评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05;**P<0.01;与药物组比较,△P<0.05

3.4.4两组患者临床疗效比较针刺组有效率为93.3%，药物组有效率为73.3%。两组临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明针刺组疗效优于药物组。见表5。

表5　两组患者临床疗效比较　(例)

注：与药物组相比，*P<0.05

4　讨论

黄褐斑属中医学“面尘”“黧黑斑”“肝斑”范畴，中医认为其与肝、脾、肾三脏关系密切[4]。《诸病源候论·妇人杂病诸候三》中提到：“面黑坯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑干。五脏六腑十二经血，皆上于面。夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏,或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变黑黑干”。黄褐斑的斑只是标，内脏失衡才是本，其治疗需调节脏腑气血功能失调，以取得更好疗效。三焦气化是气、血、津液、精生化之所，是生命之本[5]。导师倪光夏教授从中医整体观出发结合临床实践，提出三焦通调失司、气血瘀滞为黄褐斑发生的基本病机，临床应用通调三焦针刺法，以条达全身气机，平衡脏腑阴阳，配合局部围刺疏通气血，达到祛瘀消斑的功效。正如《灵枢·九针十二原》所言：“效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，针之道毕矣。”

因此本研究选穴原则为通调三焦、祛瘀消斑，主穴选膻中、中脘、天枢、气海、关元、水道和归来，加局部围刺。《难经》所云：“上焦者，……其治在膻中”,膻中为“上气海”，针刺可调节上焦宗气宣发肃降，并在中焦运化下，使得营卫之气循行脏腑，荣养周身；《景岳全书》言：“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”而中脘为胃之募穴，天枢亦为胃经腧穴，有调理气血之功[6]，脾胃互为表里之经，调节脾胃升降之气即为调理人体中焦之枢，中焦亦为三焦气机升降出入之枢纽。针刺中脘、天枢可化生营气“和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉中。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”气海为“下气海”，促进元气生发，调气，补肾之先天之气，化生后天。关元同为下焦之穴，此穴之处阴阳元气交会、精气聚集，针灸关元穴还能够促进血液运行[7]，配合气海，同调下焦培本固元。水道、归来为胃经穴位，位于下腹，还可治疗妇科疾病，两者可同调中、下焦，尤其对于伴随症状如痛经、月经不调[8]、子宫肌瘤等妇科疾患效果较佳。兼予以围刺，强化刺激面部皮损局部，疏通面部气血[9]。以上诸穴同用，通调三焦，中焦消化吸收布散水谷精微化生气血，上焦宣发卫气，布散水谷精微和津液以营养全身，下焦补肾填精，培本固原，达到调节三焦，治疗脏腑，面部斑消，精神、气血的协调统一。

本研究选择了皮损面积、皮损颜色及总积分作为观察黄褐斑临床情况的指标；同时选择月经症状评分、HAMA、HAMD、SDS评分作为观察黄褐斑临床相关症状的指标(前者反映了月经情况，后3项反映情绪情况)。因为病例来源均为女性黄褐斑患者，而此病伴随月经失调、痛经情况常见，同时此病难治愈，患者多有精神方面的兼证，针灸可以缓解焦虑、抑郁情绪[10]。根据研究结果提示，通调三焦针刺法配合围刺降低黄褐斑的皮损积分，与药物组相比差异有统计学意义(P<0.05)。针刺组的月经评分及HAMA、HAMD评分，治疗后比治疗前显著降低(P<0.01)，药物组变化无统计学意义(P>0.05)。提示：通调三焦针刺法配合围刺不仅从形态上改善了黄褐斑的颜色及面积严重程度，而且可以改善月经及精神情绪的异常状态，体现了针灸整体调节、标本兼治的优势[11]。