腹横筋膜阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术术后镇痛及患者恢复情况的影响

谢秋红

[摘要] 目的 分析腹横筋膜阻滞术后镇痛效果极其对患者恢复情况的影响。方法 2016年3月—2018年4月，队列分组，对照组、观察组各方便选取腹腔镜结直肠癌根治术患者30例，术后自控镇痛泵镇痛，观察组联合腹横筋膜阻滞。对比镇痛效用指标、不良事件发生情况。结果 观察组术后第1次按自控镇痛泵的时间，术后48 h内按压自控镇痛泵次数，术后48 h内疼痛VAS评分峰值分别为（5.3±1.5）h、（15.6±4.4）次/人、（4.3±1.2）分、与对照组（2.4±0.3）h、（20.5±3.4）次/人、（5.9±1.5）分比较，差异有统计学意义（t=10.384、4.827、4.562，P=0.000、0.000、0.000<0.05）;观察组不良反应发生率3.3%低于对照组26.7%，差异有统计学意义（χ2=4.706、P=0.030<0.05）。结论 腹横筋膜阻滞可以提升术后镇痛质量。

[关键词] 腹腔镜;结直肠癌根治术;术后镇痛;腹横筋膜阻滞

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）12（c）-0063-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of fascia trans versalis block on the postoperative analgesia and recovery of patients after the laparoscopic radical resection of colorectal cancer. Methods 60 cases of patients with laparoscopic radical resection of colorectal cancer admitted and treated in our hospital from March 2016 to April 2018 were convenient selected and divided into two groups with 30 cases in each， and they were given the postoperative patient-controlled analgesia， and the observation group used the fascia trans versalis block， and the analgesia efficacy index and occurrence of adverse events were compared. Results The first time to press the patient-controlled analgesia pump， frequency of pressing the patient-controlled analgesia pump in 48h after surgery， and the pain VAS score peak value in 48h after surgery in the observation group were lower than those in the control group[（5.3±1.5） h， （15.6±4.4）times/person， （ 4.3±1.2）points  vs （2.4±0.3） h， （20.5±3.4）times/person，（ 5.9±1.5）points]， and the differences were statistically significant （ t=10.384， 4.827， 4.562， P=0.000， 0.000， 0.000<0.05） ， and the incidence rate of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （3.3% vs 26.7%）， and the difference was statistically significant（χ2=4.706， P=0.030< 0.05） . Conclusion The fascia trans versalis block can improve the postoperative analgesia quality.

[Key words]Laparoscopic; Radical resection of colorectal cancer; Postoperative analgesia; Fascia trans versalis block

腹腔鏡结直肠癌根治术是治疗结直肠癌的首选方法，近年来因结直肠癌发病率上升、癌症筛查与诊断技术的进步，手术开展例数快速上升[1]。术后镇痛是结直肠癌根治术后管理的重要组成部分，镇痛的质量直接影响患者的术后恢复。目前针对腹腔手术术后镇痛的方法主要包括局部浸润麻醉、区域神经阻滞、自控泵镇痛等，其中镇痛泵不良反应发生率较高，区域神经阻滞越来越受到重视。该文尝试采用对照研究。选择2016年3月—2018年4月该医院肿瘤外科收治腹腔镜结直肠癌根治术患者60例入组，分析腹横筋膜阻滞术后镇痛效果极其对患者恢复情况的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择该医院肿瘤外科收治腹腔镜结直肠癌根治术60例患者进行研究。纳入标准：①择期手术;②腹腔镜结直肠癌根治术;③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级;④年龄40～65岁;⑤身高体重指数（BMI）18～30 kg/m2;⑥知情同意。排除标准：①合并凝血功能障碍;②滥用药物史;③慢性疼痛长期服用镇痛药物;④对实验用的药物过敏;⑤甲状腺功能障碍、认知精神障碍。退出标准：①术中腹腔镜改为开腹手术;②术中严重的并发症，如严重的心律失常;③术中知晓;④术后出现苏醒延迟、谵妄。入选对象60例，每入选1例符合纳入、排除标准的对象，便随即队列分组。对照组30例，其中男26例、女4例，年龄（59.4±8.4）岁。结肠癌20例，直肠癌10例。BMI（21.4±2.1）kg/m2。观察组30例，其中男25例、女5例，年龄（59.0±7.6）岁。结肠癌21例，直肠癌9例。BMI（21.0±2.6）kg/m2。两组对象年龄、性别、肿瘤类型、BMI水平差异无统计学意义（P>0.05）

1.2  方法

所有对象都严格的术前准备，术前禁食8 h，禁水4 h，麻醉均采用静吸复合全身麻醉，使用舒芬太尼（H20100 123，0.3 μg/kg）、依托咪酯（国药准字H32022379，0.2 mg/kg）、顺式阿曲库铵（国药准字H20090202，0.2 mg/kg）诱导麻醉，吸入七氟醚（6%七氟醚，6 L/min）、静脉泵入瑞芬太尼[国药准字H20123421，血浆靶浓度维持在0.1～0.15 μg/（kg·h）]维持麻醉。术毕给予雷莫司琼（国药准字H20052678）0.3 mg预防恶心呕吐。对照组：术毕，连接自控电子镇痛泵，舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛（国药准字H20080329）0.2 mg/kg +雷莫司瓊0.3 mg，用生理盐稀释，总剂量100 mL，背景输注速率2 mL/h，患者自控镇痛（PCA）剂量1 mL，锁定时间15 min。观察组：在对照组基础上，联合双侧腹横筋膜阻滞，全麻诱导后，消毒穿刺部位，超声扫查peter三角区，采用腋中线、平面内超声引导技术穿刺皮下脂肪、腹外斜肌、在腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局麻药，超声提示液体紧贴横筋膜呈“梭形暗液区”，阻滞完成。每侧注入0.5%罗哌卡因（国药准字H20061065）20 mL，阻滞完成后进行手术。

1.3  观察指标

术后第1次按自控镇痛泵的时间，术后48 h内按压自控镇痛泵次数，术后48h内疼痛VAS评分峰值，术后住院时间。两组对象麻醉相关不良反应与并发症发生情况，包括苏醒延迟、恶心呕吐、血压波动、心率波动等。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，术后第1次按自控镇痛泵的时间、按自控镇痛泵次数、VAS评分以及术后住院时间服从正态分布，采用（x±s）表示，观察组与对照组比较采用t检验，观察组与对照组不良反应与并发症发生情况采用χ2检验，用[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  疼痛控制情况以及术后住院时间

观察组术后第1次按自控镇痛泵的时间，术后48 h内按压自控镇痛泵次数，术后48 h内疼痛VAS评分峰值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组对象的术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  麻醉相关不良反应

观察组与对照组术中呼吸循环紊乱、苏醒不良发生率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后药物不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

腹腔镜结直肠癌根治术后疼痛有其自身的特点，主要体现在以下几个方面：①手术产生内脏痛、炎性痛并未明显减轻，手术相关的炎症化学物质的释放仍然存在。有报道显示，腹腔镜手术疼痛在术后早期特别是1～2 h内甚至更甚于开腹手术，在术后4～12 h内可以达到峰值，24 h降低到中低水平，部分对象会维持1周以上，术后48 h内自控制镇痛次数往往在20次以上[2]。②二氧化碳气腹、体位等原因，会出现肩部以及上腹痛。③腹腔镜具有微创性，更容易被患者及其医护人员忽视，许多患者甚至未接受任何阿片类镇痛药物，镇痛效果并不理想[3]。

疼痛的危害较大，会影响术后活动，增加焦虑、恐惧等心理负担，同时与睡眠障碍等并发症关系密切，患者因疼痛不敢用力咳嗽，还会增加肺部感染等并发症发生风险。对腹腔镜结直肠癌根治术而言，切除的范围大，因肠段切除、淋巴结清扫直接造成组织损伤刺激性反应性较强。禁食水时间较长，肠道功能障碍发生风险较高，术后不适感较强，这会损害患者的耐受性。目前，腹腔镜结直肠癌根治术后镇痛主要采用自控镇痛泵用药，疗效肯定。该次研究中，对照组对象术后48 h内疼痛VAS评分峰值（5.9±1.5）分较高，急性疼痛可以达到较高的疼痛评分。在绝大多数情况下，患者出现疼痛后通过自控输注药，疼痛明显控制，可以耐受，但是所需药量比较大，48 h内的按压次数往往在15次以上，平均20次以上，该组对象48 h人均按压（20.5±3.4）次，处于正常水平。自行用药量过多，会带来前者在的药物不良反应发生风险。

腹横筋膜神经阻滞就是将局麻药注入此筋膜内，阻断前腹壁的神经支配，减轻腹部内脏痛、炎性疼痛、切口疼痛，采用超声引导阻滞成功率较高[4]。该次研究显示，相较于对照组，观察组联合腹横筋膜神经阻滞，自控镇痛泵的使用需求明显减少，与此同时可以延迟疼痛的发生，术后第1次自控镇痛时间缩短2～3 h，与其他文献相近[5-6]。有报道显示，相较于局部浸润麻醉，腹横筋膜神经阻滞更有助于切口疼痛的缓解，特别是那些手术时间较长的对象，在胆囊切除等手术时间较短的手术中优势并不明显[7]。相较于自控镇痛，腹横筋膜神经阻滞对气腹引起的肩颈部疼痛的缓解效果较好。从目前的研究来看，腹横筋膜神经阻滞可以持续8～14 h的阻滞效果，这恰好符合腹腔镜结直肠癌根治术术后疼痛发生特点。

目前针对腹横筋膜神经阻滞仍然存在许多基础问题亟待解决，局麻药物的使用基本原则是低浓度、大剂量，但局麻药物的选择、混合药物的比例选择、药物的安全剂量范围都缺乏明确的标准，亟待完善。该次研究显示，观察组术后麻醉不良反应发生率3.3%低于对照组26.7%（P<0.05），其它文献报道结果存在较大的差异，发生率在10%～40%之间，这与不良反应的统计标准差异有关[8]。研究显示腹横筋膜阻滞是安全的，可以通过减少术后对静脉自控镇痛药物的需求，降低麻醉药物不良反应发生风险。

综上所述，腹横筋膜阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术可以提升术后镇痛质量，减少自控镇痛的需求，可以降低不良反应发生风险，但不能缩短住院时间。

[参考文献]

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[6]  林若萍，何衣红，杨庆耿.经腹横筋膜平面阻滞联合髂腹下-髂腹股沟神经阻滞在剖宫产手术中麻醉及镇痛效果[J].现代诊断与治疗，2018，29（2）：318-319，336.

[7]  方广，张翠红.腹横筋膜阻滞联合右美丙泊酚喉罩全麻腹腔镜胆囊切除术中的应用效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2018，39（1）：73-74.

[8]  马若兰，吴安石，沈荐，等.腹横筋膜阻滞在腹腔镜直肠癌低位前切除术后镇痛中的应用[J].中国微创外科杂志，2017， 17（12）：1064-1067，1082.

（收稿日期：2018-09-23）