肺结核误诊为间质性肺疾病1例

李林阳，廖江荣，李琦

结核病是一种特异性炎症，病变性质可因病期、病程、病理而改变。影像表现常为肺野局限的斑点、斑片、条索状阴影、实变影及空洞等，呈多种形态。近年来，随着抗生素滥用、免疫抑制患者不断增加，不典型肺结核的病例数也不断增加。其中以肺间质改变为主要表现的继发性肺结核在临床上少见，易导致误诊、误治[1-2]。对肺结核病及时、准确的诊断和治疗，不仅有利于恢复患者健康，还可以消除传染源、控制结核病流行[3]。本研究报道了贵州航天医院确诊的1例以肺间质改变为主要表现的肺结核病例，旨在为临床防治提供借鉴。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者，男，74岁。因“活动后胸闷、心悸伴发热、咳嗽1个月”于2017年10月12日入住我院心内科。患者1个月前无明显诱因出现活动后胸闷、心悸，活动后即感心前区紧缩感及压迫感，休息后可缓解，并出现夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量白色黏液痰，痰不易咳出，伴发热，最高体温38℃，无明显畏寒、寒战，无盗汗，无咯血。病来乏力、食欲缺乏，体重无明显下降。18年前发现“糖尿病”，予以“甘舒霖30R 12U早晚餐前30min皮下注射”，血糖控制不详。吸烟史40余年，约20支/d，戒烟15年；饮酒史30余年，白酒500ml/d，已戒15年。否认结核病史及结核患者接触史。无粉尘接触史。

1.2 查体 体温(T)37.5℃，脉搏(P)99次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)160/84 mmHg，血氧饱和度(SPO2)86%(吸氧3L/min)。神志清楚，全身浅表淋巴结未触及增大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。完善相关辅助检查，动脉血气分析：氢离子浓度指数(pH)7.48，二氧化碳分压(PaCO2)31.50mmHg，血氧分压(PaO2)54.10mmHg，碳酸氢根(HCO3–)23.80mmol/L。血常规：白细胞(WBC)8.05×109/L，中性粒细胞(N)86.3%。肾功：尿素9.38mmol/L，肌酐126.00μmol/L，血沉：45mm/H。血糖：7.24mmol/L。肝功、血脂、电解质、肌钙蛋白-I、CK同工酶、血凝四项、D-二聚体、结核抗体IgG、IgM均阴性，术前/输血前检查、肥达反应、血培养、痰培养均未见明显异常。心电图见窦性心动过速。心脏彩超提示左房增大、室壁增厚、主动脉瓣关闭不全、左心舒张功能减退。

1.3 诊断 于10月20日以“双肺间质性肺炎”转入我科。

图1 患者的胸部CT扫描图像Fig. 1 High resolution CT images of the chest in patient

1.4 治疗 入院时治疗予以头孢替安1.0g，2/d，抗感染及降糖、降压、减轻心脏负荷、维持水电解质平衡等治疗。治疗4d后胸闷、心悸、发热症状无改善，体温最高达39.2℃，午后较明显，停用头孢替安，予以头孢哌酮舒巴坦2.0g，2/d，静脉滴注、左氧氟沙星0.3g，2/d，静脉滴注抗感染治疗2d，症状仍无改善。10月18日胸部CT显示：双肺纹理增多紊乱、呈网状改变，密度不均匀。双肺多发斑片影，边缘模糊(图1)。转入我科后给予无创呼吸机辅助通气、N-乙酰半胱氨酸抗纤维化及甲强龙40mg/d抗炎，继续予以降糖、降压、减轻心脏负荷、维持水电解质平衡等治疗。经上述治疗5d后，发热、胸闷、气短症状改善。于10月25日完善纤支镜检查，可见左右主支气管及各叶段支气管开口如常，未见新生物生长，黏膜光滑、稍充血，并于双下肺背段冲洗、刷检及经支气管镜肺活检。纤支镜冲洗液结核分枝杆菌核酸DNA(TB-DNA)呈阳性，定量测定(TB-DNAq)5.25E3；结核分枝杆核酸RNA检测(TB-RNA)阳性，定量测定(TB-RNAq)6.23E3。13种呼吸道病原体核酸中，结核分枝杆菌复合群(Mtb-DNA)阳性，5.85E3。10月27日复查胸部CT提示双肺分布斑片磨玻璃影较之前吸收。10月31日肺穿刺病理结果：呈慢性炎症改变，纤维间质增生。停用甲强龙，予以异烟肼(0.3g，静脉滴注1次/d)、利福平(0.6g，静脉滴注，1次/d)、乙胺丁醇(0.75g，口服，1次 /d)、吡嗪酰胺(0.5g，口服，3次/d)抗结核治疗。2个月后追踪结果，因消化道症状重，自行停用结核药，最终死亡。

2 讨 论

肺结核是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见慢性传染性疾病。典型改变的肺结核易于诊断，但在临床中以肺间质改变为主的活动性肺结核易被误诊。近年来，随着临床研究的深入，这一特殊类型的肺结核越来越受到关注。在Pubmed及CNKI数据库分别以“interstitial，pulmonary tuberculosis”和“间质、肺结核”为检索词，对1980－2017年报道的病例文献进行回顾。国内共报道相关文献26篇，6例为个案报道，其余多为误诊分析或影像表现研究，国外未见相关报道。对文献资料临床表现统计显示，咳嗽发生率为74.89%，发热60.09%，呼吸困难39.91%(表1)。呼吸困难发生率之高与典型肺结核不同，值得重视。本病例查体表现酷似间质性肺疾病，予以甲强龙治疗，症状及影像都有所改善，原因可能与结核分枝杆菌引起的非特异性炎症反应有关，在肺结核早期渗出阶段，机体可出现对该组织非特异性炎症进行自我修复，形成磨玻璃样改变，短期使用糖皮质激素可以部分吸收磨玻璃影[4-5]。但随着自我修复作用的结束，糖皮质激素使用后的免疫抑制作用，会导致症状加重。

表1 文献回顾病例临床表现(n=223)Tab. 1 Clinical manifestations by literature review (n=223)

以间质性改变为主的继发性肺结核CT特点：表现为弥漫性磨玻璃影或网格状影，可伴有或不伴有小片状实变影、空洞及小结节影[6]。好发部位仍以两上肺为多见，发生于上肺者多呈大片融合状，往往按支气管树分布或以肺野外围分布为主；而发生于下肺者多表现网格样、磨玻璃样密度影[7-8]。糖尿病合并肺结核患者临床表现及影像学表现更不典型，可表现为多发性片状、结节状、磨玻璃影，而不按肺叶肺段分布的比例可高达40%[9-10]。间质性肺结核影像中小叶内细网织线影和微结节对于判断肺结核活动性具有较高的敏感性，而小叶核心分支结构、磨玻璃密度影则具有较高的特异性，经抗结核治疗后，以上四种征象均可大部分吸收，尤以树芽征和磨玻璃样密度影改善明显，对判断间质性肺结核的活动性有一定实用价值。

在临床工作中，由于以肺间质改变为主的活动性肺结核缺乏普通肺结核典型的临床症状，胸部CT表现为双肺弥漫性病变，临床上极易与特发性间质性肺病、结缔组织病相关性肺疾病、细支气管肺泡癌、过敏性肺炎等相混淆。因此，当影像学表现为间质性肺疾病时，尤其是年龄偏大、有基础疾病或免疫功能低下者需要排除结核可能。在排除肺结核之前，谨慎使用糖皮质激素进行试验性治疗，即便激素治疗后出现短期的病情缓解和肺部阴影减少，亦不能完全排除肺结核可能。因此，经纤维支气管镜检查及CT引导下肺活检取得病原学和病理学依据是诊断的关键。

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