不同抗生素治疗支气管肺炎住院患儿的临床观察

彭小华

(长治市妇幼保健院，长治 046000)

社区获得性肺炎是婴幼儿时期常见的呼吸系统疾病，是导致住院的主要病因，细菌是重要的病原体之一，治疗上需要使用抗生素，合理应用抗生素成为临床治疗的首要问题。本研究收集和分析了2016年11月—2017年3月本院有抗生素使用指征的支气管肺炎住院患儿的临床资料，分析其一般情况、抗生素使用和住院时间的关系，旨在促进抗生素的合理使用。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2016年11月1日—2017年3月31日在山西省长治市妇幼保健院儿科住院治疗的364例支气管肺炎患儿为研究对象，其中男性215例，女性149例；年龄为29日龄～5岁，符合CAP诊断标准，达到住院治疗的指征[1]。排除标准：患有心、肝、肾等重要器官系统疾病的患儿，中途转院或放弃治疗的患儿，入院时明确诊断支原体感染的患儿，过敏体质或对多种抗生素过敏者。抗生素的应用根据2012年《抗菌药物临床应用管理办法》，结合本单位情况，分为非限制使用级抗生素组(对照组243例)和限制使用级抗生素组(观察组121例)。两组间性别、年龄、居住地等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。经本院医学伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般治疗 所有住院患儿常规给予综合治疗，包括止咳、吸痰及扩张支气管剂的应用、纠正水电解质紊乱等。低氧血症者给予氧疗，视病情变化必要时给予丙种球蛋白、激素。

1.2.2抗生素治疗 非限制使用级抗生素药物包括阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛酯、头孢唑啉、红霉素；限制使用级抗生素药物包括头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松(罗氏芬)、头孢哌酮、阿奇霉素等。分次给予β-内酰胺类抗菌药物剂量50～100 mg/kg·d-1；给予大环内酯类药物5～10 mg/kg·d-1。住院6 d时进行疗效观察，观察终点为痊愈出院。

1.2.3疗效判定 ①治愈: 体温恢复正常，喘憋、咳嗽、肺啰音等症状完全消失；②有效: 发热减退，肺部啰音明显消散，咳嗽、憋喘症状明显改善；③无效: 发热无减退，肺内啰音无明显减少，咳嗽、憋喘症状无改善。以痊愈率和有效率为总有效率。

2 结果

2.1人口学特征 研究期间共444例CAP患儿符合纳入标准，剔除确诊MP感染者80例，最终364例纳入。其中男 215例，女149例，男女比例为1.44∶1；265例(72.8%)年龄≤12月龄；农村居民较多，275例(75.5%)。

2.2临床特征 ①临床症状：以咳嗽、喘息、发热为主要症状，分别为357例(98.1%)、255例(70.05%)、211例(57.97%)。②体格检查特征：主要阳性体征为呼吸增快、肺部啰音、三凹征。③细菌学培养：两组细菌检出88例(24.2%)，其中大肠埃希菌43例，占48.86%；肺炎克雷伯菌18例，占20.45%；肺炎链球菌8例，占9.09%；其他19例，占21.6%。对照组患儿病原菌阳性率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。④病毒检测：两组病毒检出80例(22.0%)，其中呼吸道合胞病毒检出55例，占68.78%；巨细胞病毒17例，占21.2%；EB病毒5例，占6.2%；腺病毒3例，占3.8%。⑤合并症或并发症：两组有合并症、并发症共78例(21.4%)，包括贫血21例，腹泻病18例，肝功能损伤8例，心肌损伤7例，其他包括先心病、脓毒症、电解质紊乱、低血糖症、黄疸等共24例；观察组患儿阳性率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患儿治疗前基本信息比较 对照组243例，观察组121例，两组患儿在年龄、性别、临床症状、病毒感染指标等均无统计学意义(P>0.05)。但观察组在炎症指标(白细胞、C-反应蛋白、降钙素原一项或几项增高)、痰培养、并发症及其他[包括院外病程长(≥5 d)、院外有使用抗生素治疗史、免疫功能受损]等因素方面，明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.4两组临床疗效比较 治疗6 d时，两组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组治疗前基本信息比较

表2 两组临床疗效比较 例(%)

2.5安全性评估 对照组用药期间出现1例局部红疹伴瘙痒，1例腹泻；观察组出现5例腹泻，均对症干预后，症状消退。两组用药安全性均好。

3 讨论

2012年《抗菌药物临床应用管理办法》中规定，抗菌药物临床应用实行分级管理。非限制使用级抗菌药物对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低；限制使用级抗菌药物在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、价格等方面存在局限性。2013版儿童社区获得性肺炎管理指南中指出，对于普通CAP患儿，初始治疗推荐给予阿莫西林、头孢呋辛等。本研究结果中，革兰阴性菌是住院患儿检出的首要菌，大肠埃希菌占第一位，占检出细菌48.86%；肺炎克雷伯菌占检出细菌20.45%。药敏显示多数对阿莫西林、头孢呋辛敏感，两组抗生素治疗普通CAP均获满意疗效，在住院时间、临床症状改善等方面无统计学差异。观察组痰培养阳性率低于对照组，考虑与此组多数病程长、有院外抗菌药物使用史有关。既往研究显示，头孢类抗菌药物(特别是头孢曲松)的大量应用导致革兰阴性杆菌——肠杆菌科的细菌产生[2]。而王晓晖等[3]研究指出：静脉、联合使用抗菌药物增加致病菌侵害婴儿健康的风险。因此，对于CAP合并细菌的患儿，选择非限制使用级抗生素仍是经典的有效药物。本院用药规范，两组患儿治疗后，在临床症状体征的改善方面，差异无统计学意义。一定程度上避免了抗菌药物滥用，减少了选择性耐药的发生。

呼吸道合胞病毒(RSV)主要在秋冬季发病，本院在其流行高峰期，住院检出率为15.9%。临床表现以咳嗽、喘息为主要症状，易合并混合感染。国外研究[4]认为，在病毒所致的喘息性疾病中，病毒侵及气道、黏膜受损、细菌定植普遍存在。RSV感染后临床症状以喘憋为主要表现，年龄越小，症状越明显[5]。本研究55例中，7例合并支原体感染，11例痰检出细菌，3例合并其他病毒感染。经联合抗支原体、给予病原学敏感药物治疗，住院时间平均5～6 d，未见延长，提示喘息可能不是判断病情严重的重要指标。

国内既往文献[6]指出：C-反应蛋白值可能与组织损伤的严重程度有关，白细胞计数及CRP值可指导抗生素的应用[7]。在重症肺炎时，PCT对早期诊断、预后判断、疗效评估和指导合理应用抗生素方面有重要的价值。本研究共有117例患儿炎症指标增高，观察组炎症指标例数明显高于对照组，两组差异有统计学意义，提示入院时患儿感染指标检测的异常，有助于临床医生治疗用药选择。本研究有基础疾病及并发症的患儿78例，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义。其他项包括：患病时间长、院外治疗无效、免疫功能受损，观察组14/107例，高于对照组5/238例，差异有统计学意义(P<0.05)。有文献报道[8]，支气管肺炎患儿存在免疫功能紊乱，且免疫水平的变化与肺炎病情的严重程度相关。故存在基础疾病或合并症的患儿，入院前病程长，有抗生素使用史及有免疫受损的患儿，具有以上一项或多项的患儿，入院后需应对积极，在一般治疗的基础上，追踪病原学结果，积极给予敏感抗生素，必要时调高抗生素级别，可提高治愈率，缩短住院时间。

从本资料分析来看，小儿肺炎以婴儿期发病为主，农村居住患儿比例较高，是儿科会诊及使用抗生素的常见原因，滥用抗生素是产生耐药菌的主要原因之一。非限制使用级抗生素对社区获得性肺炎有较好的临床疗效，可一定程度避免耐药菌株的出现。但存在基础疾病、炎症指标超高、院外病程长、免疫功能受损等因素，对于这类患儿，起始就面临不同抗生素的选择。正确应用抗生素可尽快控制感染，减轻症状，缩短住院时间，限制使用级抗生素或可获益[9]。随着人们对细菌耐药性的逐渐重视，广谱抗生素处方的减少，医师建议的依从性也得到了显著增加。因此正确认识CAP的发病特点，临床表现及影响预后的因素，熟练掌握抗生素的应用指征，对缩短疗程，减轻患儿家庭的经济负荷都有积极的临床和社会意义。

1 中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)[J].中华儿科杂志，2013，51(10)：745-862

2 陆权．儿科危重院内呼吸道感染和抗生素使用策略[J]．中国实用儿科杂志，2007，22(1)：61-64

3 王晓晖，张楠，黄芳．0～1岁儿童急性肺炎病原学研究及用药合理性分析[J]．中国小儿急救医学，2013，20(4)：376-379

4 De Schutter I,Dreesman A,Soetens O,etal. In young children, persistent wheezing is associated with bronchial bacterial infection: a retrospective analysis [J].BMC Pediatr, 2012, 12:83

5 Langley G F,Mccracken J,Arvelo W,etal. The epidemiology and clinical characteristics of young children hospitalized with respiratory syncytial virus infections in Guatemala (2007-2010)[J].Pediatr Infect Dis J,2013,32(6):629-635

6 王亚娟，胡翼，杨永弘.C-反应蛋白在儿科临床的应用[J]．中华儿科杂志，1999，37(3)：185-188

7 李兴周，沈丽萍.降钙素原在婴幼儿重症肺炎诊治中的价值[J].临床儿科杂志，2007,25(11)：923-925

8 朱晓华，陈强，柯江维，等.支气管肺炎患儿免疫功能变化的临床分析[J].中国当代儿科杂志，2013,1(3):175-178

9 Elise Launay, Karine Levieux, Corinne Levy,etal. Compliance with the current recommendation for prescribing antibiotics for paediatric community-acquired pneumonia is improving: data from A prospective study in a French network[J].BMC Pediatrics,2016，16:126