多层螺旋CT对肾细胞癌及其病理分级的诊断价值研究

2018-07-09熊家兵邓文敏郑鹏李平曾庆华

癌症进展 2018年6期

熊家兵，邓文敏，郑鹏，李平，曾庆华

宜都市第一人民医院放射科，湖北宜都443300

肾细胞癌是常见的恶性程度较高的泌尿系统肿瘤，起源于肾实质泌尿小管上皮系统，发病隐匿。有研究表明，肾细胞癌的病理分级是影响患者预后的重要因素，所以尽早确定肾细胞癌的病理分级，对指导临床治疗和评估预后有重要的意义[1-2]；但临床上肾细胞癌病理分级的判断有一定的难度，只有借助术后组织病理学检查结果方可确定，局限性较大[3]。随着影像学技术的迅猛发展，肾细胞癌的早期检出率明显增加，虽然病死率相应减少，但是患者的预后仍然较差[4]，因此积极地探究肾细胞癌病理分级的准确判断方法十分必要。有学者指出，多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）技术在肾细胞癌诊断中具有一定的价值[5]，然而有关MSCT对肾细胞癌及其病理分级的诊断价值尚存在争议，所以本文对此展开研究，旨在明确MSCT对肾细胞癌及其病理分级的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年3月于宜都市第一人民医院就诊时疑似肾细胞癌的82例患者的临床资料。纳入标准：患者于本院就诊时怀疑为肾细胞癌，且之前未经任何治疗；术前均行MSCT扫描检查；术后均取得组织病理学检查结果。排除标准：合并心、肝、肺等重要器官的严重功能障碍。82例患者中，男42例，女40例；年龄为45～70岁，平均为（59.24±4.01）岁；肉眼血尿42例，镜下血尿50例，腰部不适60例；术后组织病理学检查：肾细胞癌阳性60例，肾细胞癌阴性22例；肾细胞癌Fuhrman病理分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级20例，Ⅲ级11例，Ⅳ级4例。

1.2 MSCT检查

选用64层螺旋CT（GE）进行CT平扫加双期增强扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚、层距均为5 mm，螺距为1.0。扫描范围为沿膈顶至十二指肠水平段以下2 cm左右。选用碘佛醇注射液为对比剂，经肘静脉注射，流率为3 ml/s，剂量为1.5 ml/kg。于注射对比剂后25、60 s行皮质期及髓质期扫描检查。

1.3 图片分析

由本院至少3名有丰富临床经验的影像学诊断医师进行阅片，观察病灶的形态特征（包含病灶数目、最大直径及有无囊变坏死、钙化、转移等），确定有无静脉瘤栓，并对影像学指标进行观察比较。

1.4 评价指标

以术后组织病理学检查结果为金标准，评估MSCT诊断肾细胞癌的效能（灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值）及肾细胞癌病理分级的准确率，病理分级的准确率=MSCT诊断肾细胞癌Fuhrman分级例数/病理Fuhrman分级例数×100%，并比较不同Fuhrman分级患者静脉瘤栓的检出率及CT增强扫描评价指标（CT值、CT差值、增强百分比、增强指数）。

诊断效能中，灵敏度=真阳性例数（/真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数（/真阴性例数+假阳性例数）×100%。

肾细胞癌病理分级：采用Fuhrman核分级法[6]。Ⅰ级，肿瘤细胞核呈圆形，核小且规则，直径约为10 μm，核仁不明显或没有；Ⅱ级，核略大且轻度不规则，直径约为15 μm，×400视野下可观察到核仁；Ⅲ级，核较大且中至重度不规则，直径约为20 μm，×100视野下可见清晰核仁；Ⅳ级，出现畸形核，染色体呈大块状。

CT增强扫描评价指标：在动脉期图像病灶强化最明显处手动放置1个感兴趣区（region of interest，ROI）后，拷贝至平扫和门静脉期图像，测量平扫及增强扫描时病灶、周围正常组织各期的CT值，计算相关评价指标。皮（髓）质期病灶CT差值=皮（髓）质期病灶CT值-平扫病灶CT值。皮（髓）质期病灶增强百分比=皮（髓）质期病灶CT差值/平扫病灶CT值×100%。肾脏皮（髓）质期增强百分比=[肾脏皮（髓）质期CT值-平扫肾脏CT值]/平扫肾脏CT值×100%。皮（髓）质期病灶增强指数=皮（髓）质期病灶增强百分比/肾脏皮（髓）质期增强百分比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT诊断肾细胞癌Fuhrman分级的准确率

2例MSCT检测阳性患者病理Fuhrman分级不明确，数据无法纳入研究。MSCT诊断Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级肾细胞癌的准确率分别为88.00%、90.00%、90.91%、75.00%，总准确率为88.33%。（表1）

表1 MSCT诊断肾细胞癌Fuhrman分级情况

2.2 不同Fuhrman分级患者静脉瘤栓的检出率比较

MSCT诊断肾细胞癌病理分级中，Ⅰ级22例，未见瘤栓（0）；Ⅱ级18例，见瘤栓2例（11.11%）；Ⅲ级10例，见瘤栓5例（50.00%）；Ⅳ级3例，见瘤栓2例（66.67%），可见Fuhrman分级越高，肾细胞癌病灶伴静脉瘤栓的检出率越高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不同Fuhrman分级患者CT增强扫描指标比较

肾细胞癌皮质期、髓质期患者的增强扫描结果显示，Fuhrman分级越高，CT值、CT差值、增强百分比、增强指数越低，两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。典型病例的影像学图像见图1。

表2 不同Fuhrman分级肾细胞癌CT指标情况（±s）

注：a与Ⅰ级比较，P＜0.05；b与Ⅱ级比较，P＜0.05；c与Ⅲ级比较，P＜0.05

髓质期皮质期Fuhrman分级Ⅰ（n=22）Ⅱ（n=18）Ⅲ（n=10）Ⅳ（n=3）CT值（HU）125.4±15.2 110.1±13.1a 95.8±19.2a b 81.6±17.2a b c CT差值（HU）48.2±7.1 36.7±6.4a 24.3±7.3a b 12.8±7.7a b c增强百分比（%）319.7±27.2 280.3±32.0a 214.2±26.2a b 182.6±25.2a b c增强指数5.1±1.4 3.9±1.2a 2.4±1.3a b 1.2±1.5a b c CT值（HU）110.7±11.5 97.8±10.1a 90.4±9.2a b 82.6±9.2a b c CT差值（HU）38.6±6.7 27.7±3.8a 20.3±2.3a b 12.0±2.2a b c增强百分比（%）192.7±26.2 168.0±30.5a 122.6±29.4a b 110.6±24.2a b c增强指数3.9±1.1 2.9±1.6a 2.2±1.4a b 1.1±1.5a b c

图1 典型病例的影像学图像

2.4 MSCT诊断肾细胞癌的效能

以术后组织病理学检查结果为金标准，MSCT诊断肾细胞癌的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为91.67%（55/60）、77.27%（17/22）、87.80%（72/82）、91.67%（55/60）、77.27%（17/22）。（表3）

表3 MSCT诊断肾细胞癌的效能

3 讨论

肾细胞癌常见的病理类型有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌和肾集合管癌，其中以肾透明细胞癌最为常见，本病发病比较隐匿，早期仅表现为腰痛及轻度血尿甚至可能无症状，临床确诊时早已处于晚期。近年来，随着中国健康体检的普及，无症状的早期肾细胞癌的检出率日益增加，但患者的预后仍然不理想[7]。有研究表明术前明确肾细胞癌的病理类型及分级利于评估预后，对制定合理的治疗方案有重要的参考价值[8]。术后病理学检查是确定肾细胞癌病理分级的金标准，但该方法比较繁琐，加之部分患者身体各项功能较难支持手术，无法取得术后病理结果，因此局限性高[9]。

随着影像学技术的不断发展，MSCT在各种恶性肿瘤诊治中的辅助应用价值日益彰显，其在肾细胞癌诊治中的研究早已涉及，张志林等[10]研究中对146例肾细胞癌患者的临床资料进行回顾性分析，最终得出肾细胞癌患者早期MSCT检查利于临床医师了解其临床分期、分型和表征；张伟等[11]的研究指出，不典型肾癌患者的CT表现形式多样，需结合形态和强化特征综合分析，MSCT可全面显示病变，及时发现有价值的细节，有利于疾病的鉴别诊断；黄权生等[12]的研究中选取80例肾透明细胞癌患者，分别进行MSCT和超声检查，最终得出MSCT和超声对肾透明细胞癌病理分级判断具有明显的可行性，其诊断效能与病理分级有明显的相关性，两者均有临床推广应用价值。本研究显示，以术后组织病理学检查结果为金标准，MSCT诊断肾细胞癌的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为91.67%、77.27%、87.80%、91.67%、77.27%，对肾细胞癌病理分级诊断的总准确率为88.33%，且Fuhrman分级越高，肾细胞癌病灶伴静脉瘤栓的检出率越高；此外肾细胞癌皮质期、髓质期增强扫描结果发现，Fuhrman分级越高，CT值、CT差值、增强百分比、增强指数越低，两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），初步证实了MSCT对肾细胞癌及其病理分级诊断的准确率高，这与吴娟等[13]的研究结果相似。有研究显示，肾细胞癌的强化程度与肿瘤的组织类型、细胞排列方式及其内部结构有关[14]，皮质期CT扫描，因肾皮质、肾髓质集合小管系统被对比剂充盈，呈明显均匀强化，与肿瘤表现出的低密度影形成了鲜明的对比，有助于病灶的检出和病灶边界的显现，虽然皮质期和髓质期强化密度的变化轻微，较难捕捉到有价值的CT值变化，但这无特点的强化却可为肾细胞癌的定性诊断带来参考价值[15-16]。一直以来，MSCT因具有快速扫描、薄层重建及多功能后处理等优点，为多种疾病诊断提供了诸多有用的参考信息[17-18]，其可多平面、多方向提示癌灶与其邻近器官的关系，对提高肾细胞癌诊断的准确性有重要的作用[19]。MSCT多平面重建功能强，可进行对比增强后采集图像，对评估肾细胞癌是否伴有静脉瘤栓有一定的参考价值[20]，这与本研究结果相符。综上所述，MSCT诊断肾细胞癌及其病理分级的可行性较高，可作为肾细胞癌患者的有效诊断方法。

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