胃食管吻合及浆肌层内翻缝合包埋处理对食管癌患者术后并发症的影响研究

程治强，白卫云，赵志勇，宋诗伟

河南省省直第一医院1外科，2胸外科，郑州450003

食管癌为食管部位出现上皮来源性肿瘤，是临床上较为常见的消化道恶性肿瘤。当前，治疗食管癌一般以手术为主，结合免疫靶向治疗和放化疗为辅的综合性治疗方案。随着社会不断发展，人们经济与生活水平不断提升，对食管癌的治疗不但要提升患者生存率，还要使其生活质量得到提高，而患者术后生活质量与生存率受多方面因素的共同影响[1-2]。如何预防与降低患者术后并发症发生率是提升其生活质量与生存率的关键。食管癌切除后胃食管吻合术为手术的关键步骤，相关专家使用了很多措施来不断改善胃食管吻合手术的方法与技巧，包含大网膜的包绕吻合口与吻合口浆肌层的内翻缝合包埋等，以期能使患者手术后并发症发生率下降，但临床效果仍存在争议[3]。本研究通过探讨胃食管吻合及吻合口浆肌层内翻缝合包埋处理对食管癌切除术后并发症的影响，为临床治疗提供一些新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年5月至2017年5月在河南省省直第一医院接受治疗且术前确诊为食管癌，并行食管癌切除联合胃食管吻合术的177例患者的临床资料。纳入标准：①手术前未进行免疫靶向治疗和放化疗的患者；②手术中肿瘤切除较完整，并由病理科检测结果明确的患者；③病历资料完整的患者。排除标准：①诊断为食管癌，但未进行手术的患者；②手术后病理检测为良性病变的患者；③有手术禁忌证的患者；④手术前已经进行免疫靶向治疗或放化疗的患者；⑤有恶性肿瘤史、曾进行过消化道手术、合并有其他部位恶性肿瘤的患者。177例患者中65例进行单纯胃食管吻合术，设为对照组；112例患者在胃食管吻合术基础上进行吻合口浆肌层内翻缝合包埋，设为观察组；两组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 手术方法

依据患者肿瘤部位不同，采用左侧颈部、腹部正中和右胸三切口的食管癌切除手术，腹部正中切口的食管癌切除手术，左胸一切口的食管癌切除手术。其中观察组患者于胃食管吻合后将吻合口上下1 cm位置食管外膜肌层和胃浆肌层行内翻缝合包埋4针处理[4]；对照组患者只进行吻合术不行包埋处理。对于术前有糖尿病者，控制血糖含量在正常范围内；有高血压者给予降压药物处理；电解质和体液失调者，在手术前进行纠正；有食管梗阻者，在手术前3天内将胃管插入食管内进行冲洗处理。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组患者手术后切口感染、吻合口瘘、肺部感染、喉返神经受损和乳糜胸发生情况，手术后1个月食管X线钡餐检测测量吻合口狭窄、吻合口直径和反流反酸、吞咽困难评分状况。吻合口狭窄分级标准：重度狭窄为≤0.3 cm，中度狭窄为0.4～0.6 cm，轻度狭窄为0.7～0.8 cm。反流反酸评分标准：立位空腹反流为4分，立位餐后反流为3分，半卧位空腹反流为2分，半卧位餐后反流为1分，半卧位无反流为0分。吞咽困难评分标准[5]：不能进流食为4分，进流食梗阻为3分，进半流食梗阻为2分，进普食梗阻为1分，进普食无梗阻为0分。

表1 两组患者的临床资料

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统-计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，有序分类变量比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症、吻合口直径和死亡情况比较

术后观察组患者吻合口直径小于对照组，吻合口狭窄发生情况高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后并发症发生情况及围手术期内死亡情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；其中对照组患者1例因多器官功能衰竭死亡，1例因吻合口瘘死亡；观察组患者2例因多器官功能衰竭死亡，5例因吻合口瘘死亡。（表2）

表2 两组患者术后并发症、吻合口直径和死亡情况的比较

2.2 术后吞咽困难及反流反酸评分情况比较

对照组患者术后吞咽困难评分优于观察组，差异有统计学意义（Z=6.883，P＜0.05）；两组患者反流反酸评分比较，差异无统计学意义（Z=5.174，P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后吞咽困难及反流反酸评分情况

3 讨论

近年来，食管癌治疗手段经历不断发展和完善，手术切除率有显著提升，且术后患者病死率和并发症发生率明显下降，临床疗效比较理想[6]。但早期食管癌患者的临床症状不突出，对患者生活影响小，且患者认识不足、警惕性不够，一般发生显著症状后才到医院就诊，导致多数患者已发展为中晚期，进行手术切除的概率已不大[7]。食管癌患者手术后多方面因素共同影响其生活质量和生存率，如精神状态、年龄、营养情况、TNM分期、手术后的辅助治疗、手术前心肺功能情况、手术后的并发症和手术吻合方法等，其中胃食管的吻合方式是患者手术中的关键步骤，而且与患者术后发生吻合口狭窄及吻合口瘘等并发症有紧密联系[8-11]。

食管重建手术和食管癌切除手术后较为常见的并发症为吻合口瘘，也是造成患者死亡的最常见因素，发生因素较多，如手术方法、手术中的操作失误、吻合部位周边感染及吻合口感染等[12]。本研究结果显示，患者手术时行浆肌层的内翻缝合包埋并不能使吻合口瘘发生率下降，原因可能是包埋缝合使吻合口的血液供给减少，对吻合口愈合产生了影响；在吻合口的张力大或者缝合线打结太紧的情况下，会使消化道的管壁出现撕脱或割裂，从而加大出现吻合口瘘的概率。吻合口狭窄为患者切除术后另一个常见并发症，会使患者出现吞咽困难，加重了其身心负担，降低了生活质量[13-15]。本研究结果显示，术后观察组患者吻合口直径小于对照组，吻合口狭窄发生情况高于对照组，差异有统计学意义，两组患者术后吞咽困难评分比较，差异有统计学意义。说明手术中行浆肌层的内翻缝合包埋会加大患者术后吞咽困难状况，并使吻合口狭窄发生率升高，可能原因为吻合口的内翻包埋缝合会使周边重叠的层次太多，周边组织的挤压会造成吻合口缩小，再加上吻合口愈合时所产生的瘢痕环共同致使吻合口狭窄。本研究中患者术后出现的其他并发症，如喉返神经受损、乳糜胸、切口及肺部感染，两组比较差异均无统计学意义。

综上所述，吻合口浆肌层内翻缝合包埋对防止出现吻合口瘘没有临床意义，无法使患者术后吻合口瘘发生率降低，同时使术后出现吻合口狭窄的概率增大。

[1]宋帅林,齐宇,杨洋,等.套入式包埋吻合在食管癌/贲门癌手术治疗中应用价值的病例对照研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(10):974-977.

[2]蔺瑞江,胡文滕,马敏杰,等.带蒂大网膜包埋术预防食管癌术后并发症的Meta分析[J].国际肿瘤学杂志,2015,42(9):666-670.

[3]朱学雨,彭雷,蒋东,等.外科引流冲洗在食管癌贲门癌术后并发症中的应用[J].浙江临床医学,2016,18(6):1038-1040.

[4]何冬雷,许荣华,郑武平,等.管状胃与食管侧侧吻合在食管癌手术治疗中的应用[J].广东医学,2010,31(15):1996-1997.

[5]张惠利,朱立春,卜秀焕,等.中风后吞咽困难评价量表的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(11):1390-1391.

[6]陈剑,刘永志,刘建,等.经瘘口插管引流联合“三管法”治疗食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘[J].实用医学杂志,2015,31(14):2403-2404.

[7]Kofoed SC,Calatayud D,Jensen LS,et al.Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2015,150(1):42-48.

[8]程富兵.食管癌手术吻合口处理方法对术后吻合口并发症和疗效的影响[J].中国卫生标准管理,2016,7(1):67-68.

[9]Salih AE,Bass GA,D'Cruz Y,et al.Extending the reach of stapled anastomosis with a prepared OrVil™device in laparoscopic oesophageal and gastric cancer surgery[J].Surg Endosc,2015,29(4):961-971.

[10]付堂清,雷跃昌,金健.纵隔负压引流在食管癌、贲门癌根治术中的应用[J].现代临床医学,2015,41(1):25-27.

[11]公斌,崔东艳,张志勇.食管贲门癌术后胸内吻合口及胸胃瘘的防治[J].潍坊医学院学报,2015,37(6):475-476.

[12]Balázs Á,Winkler B,Kristóf K,et al.Relationship of consequences of anastomotic insufficiency and bacterial flora of oral cavity in patients with esophageal and cardia cancer[J].Orv Hetil,2017,158(1):25-30.

[13]乔飞.纵隔引流管在食管癌、贲门癌手术中的应用[J].中国现代药物应用,2015,9(9):82-83.

[14]Veitch AM,Vanbiervliet G,Gershlick AH,et al.Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy,including direct oral anticoagulants:British Society of Gastroenterology(BSG)and European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)guidelines[J].Endoscopy,2016,48(4):385-402.

[15]谷凡,李静宇.改良套入式包埋吻合术在食管癌根治术中的应用[J].临床心身疾病杂志,2017,23(3):130-131.